Вспышки норовирусной кишечной инфекции. Часть 2
Норовирусный ОГЭ — высококонтагиозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Источником инфекции является больной человек или вирусовыделитель. Пик выделения норовирусов приходится на острый период болезни (106 вирусных копий на 1 г фекалий) с последующей продолжительной (до 7 недель) их экскрецией. Описано длительное (до 19–380 дней) выделение норовируса у иммунокомпрометированных больных без клинических симптомов ОГЭ. Наряду с основным фекально-оральным механизмом передачи норовирусной инфекции, рвота может также играть роль в реализации аэрозольного механизма распространения инфекции.
Норовирусы распространяются типичными для ОКИ путями — водным, пищевым, контактно-бытовым. Низкая инфекционная доза (приблизительно от 18 до 1000 вирусных частиц) позволяет вирусу распространяться через капли, индивидуальный контакт и загрязнение окружающей среды, о чем свидетельствуют частота вторичной инфекции (30% и более) при близких контактах и у членов семьи. Выделение вируса предшествует проявлениям болезни у 30% лиц, подвергшихся инфицированию, и может продолжаться долго после заболевания, увеличивая потенциальный риск вторичного распространения. Вирус может выдерживать широкий диапазон температур (от замерзания до 60°C) и сохраняться на поверхностях окружающей среды, в рекреационной и питьевой воде, а также в различных продуктах питания, включая сырые устрицы, фрукты и овощи, которые орошаются сточными водами и употребляются в пищу сырыми. Из-за большого разнообразия штаммов норовирусов и отсутствия полной перекрестной защиты, а также отсутствия долговременного иммунитета, повторные инфекции могут возникать на протяжении всей жизни. Наконец, норовирусный геном легко претерпевает мутации, которые вызывают антигенный сдвиг и рекомбинацию, что, в свою очередь, приводит к возникновению новых штаммов, способных инфицировать восприимчивых хозяев .
Норовирусы обнаруживают в многочисленных продуктах питания — морепродуктах (особенно двустворчатых моллюсках), свежих ягодах и овощах, птице, мясе, хлебобулочных изделиях. Michel A. et al. (2007) сообщили о случаях сохранения вируса и передачи его через лед, используемый в пищевых целях. Kauppinen А. et al. (2017) в эксперименте доказали, что норовирусы размножаются значительно быстрее в холодных средах (3° С). Эта особенность норовирусов нашла отражение в ведущих факторах передачи: норовирусы часто выявляли в замороженных полуфабрикатах (малине, капусте и др.), употребление в пищу которых вызывало локальные вспышки в населенных пунктах по всему миру.
Вспышки норовирусной инфекции часто возникают в местах большого скопления людей, таких как дома ухода, больницы, круизные корабли, рестораны, отели, лагеря отдыха. Более подвержены заболеванию норовирусным ОГЭ лица из групп высокого риска: дети младшего возраста и пожилые люди, путешественники, военнослужащие, пациенты, страдающие иммунодефицитом, и после трансплантации органов. Норовирусы является нередкой причиной внутрибольничных инфекций. Доля норовирусного ОГЭ в структуре внутрибольничных ОКИ составляет 38–56%.
При развитии вспышек в лечебно-профилактических учреждениях инфекция, в основном, передается контактно-бытовым путем (85% случаев). Одним из факторов, способствующих реализации этого пути, является формирование мелкодисперсного аэрозоля рвотных масс, который, распыляясь, инфицирует предметы ухода, попадает в верхние дыхательные пути и проглатывается вместе со слюной. Каждый больной с норовирусным гастроэнтеритом заражает в среднем 14 человек; а после реализации жестких санитарно-гигиенических мер — в среднем 2 человека.
Зимняя сезонность норовирусной инфекции давно признана, что нашло отражение и в историческом названии норовирусного ОГЭ — «зимняя рвотная болезнь». Повышенную частоту норовирусной инфекции в холодные месяцы года также связывают со скученностью населения и длительным пребыванием в помещениях.
Активации норовирусной инфекции способствуют низкий популяционный иммунитет и появление новых генетических вариантов вируса.
Для норовирусного ОГЭ характерен умеренно выраженный интоксикационный синдром — вялость, слабость, снижение аппетита, у детей младшего возраста — беспокойство. Лихорадочная реакция может быть различной степени выраженности, чаще бывает непродолжительной. Поражение желудочно-кишечного тракта является ведущим симптомом норовирусного ОГЭ, наиболее характерными симптомами являются боли в животе и многократная рвота, которая у большинства пациентов сохраняется 1–2 дня. Почти у половины больных диарейный синдром отсутствует или выражен минимально. В первые сутки стул может быть оформленным, затем становится кашицеобразным или жидким, продолжительность диареи колеблется от 1 до 4 дней. Норовирусная инфекция чаще протекает в форме гастроэнтерита (поражается желудок и тонкий кишечник), реже — в форме гастроэнтероколита (поражается желудок и толстый кишечник). Стул водянистый, желтого или зеленого цвета без патологических примесей, в количестве от 4 до 8 раз в день. У 1/3 пациентов в кале обнаруживают примеси слизи и прожилки крови. Характерны несильные, ноющие, реже схваткообразные боли в эпигастрии и мезогастрии. В большинстве случаев отмечается острое начало болезни, когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки, В ряде случаев отмечается подострый вариант начала болезни, когда к 1–2 симптомам (чаще боли в животе и рвота) на 2-й день заболевания присоединяются диарея и лихорадка. Течение норовирусного ОГЭ во многом сходно с другими вирусными ОГЭ — ротавирусным, саповирусным и др.
В большинстве случаев норовирусного ОГЭ регистрируется легкая форма болезни, среди госпитализированных больных преобладает среднетяжелая форма . Вспышки норовирусного ОГЭ, обусловленные штаммами GII.4, характеризовались более тяжелыми последствиями, включая смерть, чем вспышки, вызванные не-GII.4-штаммами. Тяжелая форма заболевания и летальные исходы чаще регистрируются у детей младшего возраста, пожилых, пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями и иммунокомпроментированных лиц.
Отсутствие специфической клинической картины норовирусного ОГЭ определяет необходимость лабораторной диагностики. Чувствительность метода электронной микроскопии для диагностики норовирусной инфекции невысока — 35–50%. Норовирусы в стуле детектируются только в течение первых 24–48 ч после начала болезни и редко обнаруживаются через 72 ч после появления рвоты или диареи. Более широко используется иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления антигенов норовирусов геногрупп GI и GII, чувствительность тест-систем ИФА оценивается как 60–90% при специфичности, близкой к 100%, но на практике чувствительность метода не превышает 70% . Также разработаны иммунохимические тесты для выявления антигенов норовируса в качестве экспресс-диагностики норовирусной инфекции, специфичность их близка к 100%, а время проведения анализа не превышает 15 мин. В последнее десятилетие для обнаружения РНК норовирусов получил распространение метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ), который используется как для диагностики инфекции у пациентов, так и дляобнаружения вируса в пищевых продуктах и объектах окружающей среды.
Несмотря на открытие норовирусов человека более четырех десятилетий назад, до сих пор нет одобренных вакцин и антивирусных препаратов против этой инфекции . В настоящее время продолжается разработка вакцин, однако она сильно затруднена из-за быстрой генетической изменчивости норовирусов и их склонности к «уклонению» от иммунного ответа, что способствует низкой иммуногенности вакцины.
В лечении норовирусного ОГЭ основным направлением является купирование дегидратации и электролитных нарушений. Противорвотные средства и ингибиторы моторики кишечника могут играть роль в лечении некоторых пациентов . Согласно Рекомендациям Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Европейского общества детских инфекционных болезней, для ведения больных ОГЭ у детей эффективные терапевтические вмешательства, наряду с регидратацией гипоосмолярными растворами, включают назначение специфических пробиотиков, таких как Lactobacillus GG («Ацидолак») или Saccharomyces boulardii («Энтерол»), диосмектит («Смекта»)и рацекадотрил («Гидрасек») (DOI: 10.22625/2072-6732-2018-10-1-5-14)
Чтобы не заразиться норовирусной инфекцией следует соблюдать:
1. Правила личной гигиены (тщательное мытье рук с мылом перед едой и приготовлением пищи, после посещения туалета, после возвращения с улицы, перед употреблением лекарственных средств);
Дезинфицирующее средство для рук плохо работает против норовируса. Мытье рук всегда лучше. Мойте руки водой с мылом не менее 20 секунд. Вы можете использовать дезинфицирующие средства для рук в дополнение к мытью рук, но дезинфицирующее средство для рук не заменяет мытье рук теплой водой с мылом.Безопасно обращайтесь с едой и готовьте ее;2. Перед приготовлением и употреблением пищи тщательно мойте фрукты и овощи.
Норовирусы относительно устойчивы к нагреванию. Они могут выдерживать температуры до 62°C. Быстрые процессы приготовления на пару, которые часто используются для приготовления моллюсков, могут не нагревать продукты достаточно, чтобы убить норовирусы.
Вспышки норовируса могут возникать из-за пищевых продуктов, зараженных у источника или на ферме, таких как устрицы, собранные из зараженной воды, или фрукты и овощи, опрысканные зараженной водой в поле.
Продукты, которые обычно вызывают вспышки норовируса: листовая зелень (например, салат), свежие фрукты и моллюски (например, устрицы).
3. Если Вы питаетесь в местах общественного питания (столовые, кафе, рестораны) старайтесь выбирать проверенные учреждения с организованным обеденным залом и кухней с наличием горячих блюд. При этом, в летний период старайтесь избегать употребления многокомпонентных салатов и блюд, которые могут готовиться «вручную», но не подвергаться повторной термической обработке (овощные пюре, блинчики с начинками, шаурма и т.д.).
4. Для питья употребляйте только бутилированную или кипяченую воду;
5. При купании в водоемах и бассейнах не допускайте попадания воды в рот;
6. Во время приготовления пищи в домашних условиях, соблюдайте ряд правил: тщательно мойте руки перед началом приготовления пищи и после контакта с сырой продукцией, используйте отдельные разделочные доски и ножи — для «сырого» и «готового», тщательно промывайте (с обработкой кипятком) зелень, овощи и фрукты, тщательно мойте посуду с последующей сушкой;
7. Дома регулярно проводите чистку санитарных узлов с использованием дезинфицирующих средств, влажную уборку помещений;
8. Если вы чувствуете себя не здоровым (особенно при наличии расстройства стула, тошноты, боли в животе) не подвергайте риску заболевания своих близких! Ни в коем случае не занимайтесь приготовлением пищи для семьи и гостей и самолечением, пользуйтесь отдельным полотенцем, дезинфицируйте санитарный узел после каждого посещения туалета. Помните, что только врач может назначить Вам адекватное лечение. При появлении симптомов заболевания немедленно обращайтесь за медицинской помощью;
9. Если в доме уже есть заболевший, то необходимо внимательно следить за гигиеной: защитой рук перчатками при уходе за больным, контактами с предметами в окружении больного, тщательным мытьем рук мылом и водой, обработкой их кожными антисептиками. По меньшей мере, один раз в день необходимо проводить обработку всех поверхностей, с которыми контактировал заражённый человек: корпус кровати, прикроватные столики, санузлы, ручки и т.д. Учитывая высокую жизнестойкость вируса, уборку лучше проводить с использованием дезинфицирующих средств, обладающих вирулицидным действием;
10. Посуду, предметы, которыми пользовался инфицированный, а также игрушки (если заболел ребёнок) необходимо тщательно промывать.
