Влияние SARS-CoV-2 на опорно-двигательную систему

22 Декабря 2021

Глобальная пандемия, вызванная SARS-CoV-2, продолжает влиять на все аспекты повседневной жизни. Воспалительная реакция и ее влияние на дыхательную систему были в центре внимания большинства исследований. Однако литература относительно воспалительной реакции и ее последствий для других систем органов, в частности, опорно-двигательного аппарата, ограничена. Клинические проявления COVID-19 обычно включают симптомы опорно-двигательного аппарата, такие как миалгии, артралгии и невропатии / миопатии. Предыдущие исследования показали, как системное воспаление может играть роль в патологии костей и суставов. Кроме того, важно понимать эффекты, которые современные терапевтические средства, используемые для лечения COVID-19, могут оказывать на опорно-двигательный аппарат. 

Многие из используемых лекарств связаны с токсическими миопатиями, артралгиями и другими различными побочными действиями (https://doi.org/10.2147/ORR.S321884).

В литературе есть сообщения о нервно-мышечных повреждениях на фоне COVID-19, таких как миопатии, полинейропатии, синдром Гийена-Барре, особенно у пациентов, переживших критические состояния. 

Приобретенная слабость (ICUAW) в отделении интенсивной терапии — это общий термин, используемый для описания общих нервно-мышечных симптомов, возникших у пациентов в критическом состоянии, включая полинейропатию при критических состояниях (CIP), миопатию при критических состояниях (CIM) и сочетание обоих патологий — полинейромиопатия (CIPM). Чаще патологии развиваются у пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии, которые прошли циклы инвазивной вентиляции и пронации по поводу респираторного дистресс- синдрома. Важно понимать, что согласно опубликованным исследованиям миопатии имеет лучший прогноз, чем полинейропатии, и у более молодых пациентов с миопатией лучшие результаты по восстановлению двигательных навыков.

Точная патофизиология миопатии и полинейропатии не совсем понятна, особенно в том, что касается COVID-19. Факторы риска ICUAW по общим причинам включают полиорганную недостаточность, сепсис, гипергликемию, искусственную вентиляцию легких и парентеральное питание. Эти факторы риска широко распространены у пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии. Считается, что миопатия является последствием цитокинового шторма, во время которого происходит массивное высвобождение системных факторов воспаления (цитокинов, оксида азота и кислородных радикалов) с последующими микрососудистыми нарушениями, а также метаболическими и проводниковыми изменениями. 

У пациентов с COVID-19 ICUAW можно диагностировать путем оценки работы периферических и / или скелетных мышц, например, с помощью электромиографии и исследования проводимости отдельного нерва. При поражении мышц клинически наблюдается слабость в верхних и нижних конечностях, лабораторно сопровождающаяся повышенным уровнем креатинкиназы (КК), повышенным D-димером и лимфопенией. 

Терапевтическое вмешательство по поводу миопатии и полинейропатии, вызванных COVID-19, сосредоточено как на профилактике, так и на лечении состояния. Профилактический аспект вмешательства направлен на сокращение времени, которое пациент проводит в неподвижном состоянии. Лечебный аспект направлен на легочную реабилитацию и раннюю мобилизацию. Вмешательства по профилактике заболеваний легких включают стимулирующую спирометрию и положение пациента для увеличения вентиляции. Было выявлено, что ранняя мобилизация находящихся в сознании пациентов и пассивная механическая нагрузка для пациентов без сознания или под действием седативных средств улучшают нервно-мышечную функцию после выписки. Метаанализ показал, что ранняя реабилитация с мобилизацией коррелировала со снижением вероятности развития ICUAW. 

Также было зарегистрировано несколько задокументированных случаев синдрома Гийена-Барре, возникающего у госпитализированных пациентов с COVID-19.Исследования описали схожесть типичного синдрома Гийена-Барре и синдрома Гийена-Барре, связанного с COVID-19, однако последний чаще регистрируется и имеет менее благоприятные исходы у пожилых пациентов. Пациенты с синдромом Гийена-Барре, связанным с COVID-19, также склонны к сопутствующей пневмонии, острому респираторному дистресс-синдрому и более обширной демиелинизирующей нейропатии.

Выделено несколько механизмов, посредством которых воспаление, вызванное COVID-19, негативно влияет на опорно-двигательную систему.

SARS-CoV-2 использует ACE2, рецептор, присутствующий во многих типах тканей, включая гладкие мышцы, синовиальную ткань и хрящ, чтобы проникать в клетки и подвергаться вирусной репликации. ACE2 выполняет множество функций, включая противовоспалительные свойства и ограничение резорбции костной ткани. Апоптоз инфицированных вирусом клеток может привести к более локальному воспалению. Это особенно важно для пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких. Длительное нахождение на аппарате ИВЛ может стать причиной провоспалительной активности, которая в свою очередь, может привести к слабости мышц и хрупкости костей, отражающейся в снижении минерализации костной ткани. Кроме того, COVID-19 вызывает гипоксию, приводящую к избыточной продукции провоспалительных цитокинов, таких как активатор рецептора лиганда ядерного фактора-B (RANKL), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор, стимулирующий колонии макрофагов (M-CSF). Исследования показали, что эти индуцированные гипоксией молекулы могут активировать остеокласты и блокировать остеогенез остеобластов, что может привести к усилению резорбции кости и ограничению ее синтеза. Проведенное исследование на мышиных моделях доказало влияние вируса SARS-CoV-2 на процессы остеогенеза: SARS-CoV-2 приводит к резкому усилению остеокластогенеза и значительной потере костной ткани у мышей в течение 2 недель после заражения. (PMID: 34607050).

Воспалительная реакция на SARS-CoV-2 в дыхательных путях может привести к системному воспалению, которое влияет на многие системы органов, включая опорно-двигательный аппарат. Исследования описали, как инфекция SARS-CoV-2 вызывает системное повышение уровня цитокинов и сигнальных молекул, таких как CKCL19, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-17 и TNF-α. Эти воспалительные молекулы имеют множество потенциальных механизмов, с помощью которых они могут вызывать симптомы заболевания со стороны опорно-двигательного аппарата. IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-17 и TNF-α, как известно, напрямую влияют на скелетные мышцы, индуцируя протеолиз волокон и снижая синтез белка. IL-1β и IL-6 могут вызывать фиброз, вызывая повышенную активность мышечных фибробластов. Было описано, что IL-1β и TNF-α ингибируют дифференцировку и пролиферацию сателлитных клеток, клеток-предшественников, участвующих в росте мышечных волокон. CXCL10, IL-17 и TNF-α индуцируют остеокластогенез и ингибируют пролиферацию и дифференцировку остеобластов, вызывая повышенную хрупкость костей. IL-1β, IL-6 и TNF-α вызывают хондролиз, приводящий к артралгии и / или прогрессированию остеоартрита. IL-1β, IL-17 и TNF-α могут способствовать развитию тендинопатии, нарушая биологическую активность тендоцитов. Следовательно, эти воспалительные молекулы могут участвовать в снижении мышечной силы и выносливости, а также в повышенной хрупкости костей, связанных с инфекцией COVID-19.

COVID-19 может быть причиной реактивного артрита, который проявляется аналогично ревматоидному артриту. Предполагается, что реактивный артрит возникает вторично из-за вовлечения провоспалительных маркеров, 1L-6 и TNF-α, которые высвобождаются из-за воспаления дыхательных путей и опорно-двигательного аппарата, связанного с COVID-19. Кортикостероиды могут быть назначены пациентам с COVID-19 при остром воспалении, но эти лекарства могут привести к атрофии мышц, мышечной слабости и снижению минерализации костей. Текущие исследования изучают эффективность тоцилизумаба- ингибитора IL-6. Этот препарат в настоящее время одобрен для лечения ревматоидного артрита и ювенильного идиопатического артрита. Тоцилизумаб используется для лечения COVID-19, потому что IL-6 считается ключевым цитокином, вызывающий цитокиновый шторм. Цель этого лечения — уменьшить эффекты цитокиновых бурь, вызванных COVID-19.

Довольно часто у пациентов с COVID-19 отмечаются боли в мышцах и суставах (артралгии и/или миалгии) Механизм возникновения миалгии и/или артралгии при инфекции COVID-19 остается плохо изученным. Исследования описали, что инфицированные COVID-19 испытывают агрессивную воспалительную реакцию с повышенными уровнями провоспалительных сигнальных молекул, таких как CRP, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-17 и TNF-α. Эти воспалительные сигнальные молекулы связаны с повреждением мышечных волокон и, следовательно, могут играть роль в возникновении или способствовать артралгии и / или миалгии во время инфекции COVID-19. Лечение миалгии и / или артралгии у пациентов, инфицированных COVID-19 или имевших в анамнезе COVID-19, остается в основном неизменным и состоит из нестероидных противовоспалительных препаратов и/или физиотерапевтической реабилитации. 

Крайне важно понимать возможные последствия для опорно-двигательного аппарата, применяемых для лечения и контроля COVID-19 препаратов. Перепрофилированные методы лечения, каждый со своим уникальным профилем побочных эффектов, включают такие препараты, как хлорохин / гидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир, рибавирин, интерферон (IFN) -α и -β, а также использование кортикостероидов. Исследования показали, как IFN-β и IFN-α связаны с артралгией и миалгией у пациентов, проходящих терапию. Также сообщалось, что в редких случаях миопатия и нейромиопатия могут возникать после лечения хлорохином и гидроксихлорохином. Хоть и редко, но сообщалось, что лечение лопинавиром-ритонавиром связано с артралгией, болями в спине и остеонекрозом. Одно исследование фармакологического профиля рибавирина показало, что у 10% пациентов, получавших данный препарат отмечались артралгии и мышечные боли. 

Использование кортикостероидов для лечения пациентов с COVID-19 увеличилось, поэтому важно понимать его широкий профиль побочных эффектов. Длительное использование кортикостероидов, особенно у пациентов в критическом состоянии, было связано с различными костными эффектами, включая ассоциации с остеонекрозом, снижением минеральной плотности костной ткани и остеопорозом. Исследования показали, что кортикостероиды также могут вызывать мышечную атрофию и мышечную слабость. 

Очень важным является понимание потенциального долгосрочного воздействия инфекции COVID-19 на пациентов. По данным опубликованных исследований жалобы на опорно-двигательный аппарат в составе лонг ковида отмечаются у более чем 50% пациентов (56,3%) спустя 1 месяц после выздоровления от острого COVID-19. Жалобы включают в себя усталость, боли в спине, артралгии, миалгии, боли в пояснице и шее. Примечательно, что авторы также отметили, что стойкая утомляемость, миалгия и артралгия были связаны с более высоким индексом массы тела (ИМТ). 

Программы реабилитации могут оказаться полезными для пациентов с длительными жалобами на опорно-двигательный аппарат после перенесенной инфекции COVID-19. 

Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!

 


Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз
Заказ
Оформите заказ, наш сотрудник свяжется с вами для уточнения деталей.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз