Влияние SARS-CoV-2 на опорно-двигательную систему
Глобальная пандемия, вызванная SARS-CoV-2, продолжает влиять на все аспекты повседневной жизни. Воспалительная реакция и ее влияние на дыхательную систему были в центре внимания большинства исследований. Однако литература относительно воспалительной реакции и ее последствий для других систем органов, в частности, опорно-двигательного аппарата, ограничена. Клинические проявления COVID-19 обычно включают симптомы опорно-двигательного аппарата, такие как миалгии, артралгии и невропатии / миопатии. Предыдущие исследования показали, как системное воспаление может играть роль в патологии костей и суставов. Кроме того, важно понимать эффекты, которые современные терапевтические средства, используемые для лечения COVID-19, могут оказывать на опорно-двигательный аппарат.
Многие из используемых лекарств связаны с токсическими миопатиями, артралгиями и другими различными побочными действиями (https://doi.org/10.2147/ORR.S321884).
В литературе есть сообщения о нервно-мышечных повреждениях на фоне COVID-19, таких как миопатии, полинейропатии, синдром Гийена-Барре, особенно у пациентов, переживших критические состояния.
Приобретенная слабость (ICUAW) в отделении интенсивной терапии — это общий термин, используемый для описания общих нервно-мышечных симптомов, возникших у пациентов в критическом состоянии, включая полинейропатию при критических состояниях (CIP), миопатию при критических состояниях (CIM) и сочетание обоих патологий — полинейромиопатия (CIPM). Чаще патологии развиваются у пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии, которые прошли циклы инвазивной вентиляции и пронации по поводу респираторного дистресс- синдрома. Важно понимать, что согласно опубликованным исследованиям миопатии имеет лучший прогноз, чем полинейропатии, и у более молодых пациентов с миопатией лучшие результаты по восстановлению двигательных навыков.
Точная патофизиология миопатии и полинейропатии не совсем понятна, особенно в том, что касается COVID-19. Факторы риска ICUAW по общим причинам включают полиорганную недостаточность, сепсис, гипергликемию, искусственную вентиляцию легких и парентеральное питание. Эти факторы риска широко распространены у пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии. Считается, что миопатия является последствием цитокинового шторма, во время которого происходит массивное высвобождение системных факторов воспаления (цитокинов, оксида азота и кислородных радикалов) с последующими микрососудистыми нарушениями, а также метаболическими и проводниковыми изменениями.
У пациентов с COVID-19 ICUAW можно диагностировать путем оценки работы периферических и / или скелетных мышц, например, с помощью электромиографии и исследования проводимости отдельного нерва. При поражении мышц клинически наблюдается слабость в верхних и нижних конечностях, лабораторно сопровождающаяся повышенным уровнем креатинкиназы (КК), повышенным D-димером и лимфопенией.
Терапевтическое вмешательство по поводу миопатии и полинейропатии, вызванных COVID-19, сосредоточено как на профилактике, так и на лечении состояния. Профилактический аспект вмешательства направлен на сокращение времени, которое пациент проводит в неподвижном состоянии. Лечебный аспект направлен на легочную реабилитацию и раннюю мобилизацию. Вмешательства по профилактике заболеваний легких включают стимулирующую спирометрию и положение пациента для увеличения вентиляции. Было выявлено, что ранняя мобилизация находящихся в сознании пациентов и пассивная механическая нагрузка для пациентов без сознания или под действием седативных средств улучшают нервно-мышечную функцию после выписки. Метаанализ показал, что ранняя реабилитация с мобилизацией коррелировала со снижением вероятности развития ICUAW.
Также было зарегистрировано несколько задокументированных случаев синдрома Гийена-Барре, возникающего у госпитализированных пациентов с COVID-19.Исследования описали схожесть типичного синдрома Гийена-Барре и синдрома Гийена-Барре, связанного с COVID-19, однако последний чаще регистрируется и имеет менее благоприятные исходы у пожилых пациентов. Пациенты с синдромом Гийена-Барре, связанным с COVID-19, также склонны к сопутствующей пневмонии, острому респираторному дистресс-синдрому и более обширной демиелинизирующей нейропатии.
Выделено несколько механизмов, посредством которых воспаление, вызванное COVID-19, негативно влияет на опорно-двигательную систему.
SARS-CoV-2 использует ACE2, рецептор, присутствующий во многих типах тканей, включая гладкие мышцы, синовиальную ткань и хрящ, чтобы проникать в клетки и подвергаться вирусной репликации. ACE2 выполняет множество функций, включая противовоспалительные свойства и ограничение резорбции костной ткани. Апоптоз инфицированных вирусом клеток может привести к более локальному воспалению. Это особенно важно для пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких. Длительное нахождение на аппарате ИВЛ может стать причиной провоспалительной активности, которая в свою очередь, может привести к слабости мышц и хрупкости костей, отражающейся в снижении минерализации костной ткани. Кроме того, COVID-19 вызывает гипоксию, приводящую к избыточной продукции провоспалительных цитокинов, таких как активатор рецептора лиганда ядерного фактора-B (RANKL), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор, стимулирующий колонии макрофагов (M-CSF). Исследования показали, что эти индуцированные гипоксией молекулы могут активировать остеокласты и блокировать остеогенез остеобластов, что может привести к усилению резорбции кости и ограничению ее синтеза. Проведенное исследование на мышиных моделях доказало влияние вируса SARS-CoV-2 на процессы остеогенеза: SARS-CoV-2 приводит к резкому усилению остеокластогенеза и значительной потере костной ткани у мышей в течение 2 недель после заражения. (PMID: 34607050).
Воспалительная реакция на SARS-CoV-2 в дыхательных путях может привести к системному воспалению, которое влияет на многие системы органов, включая опорно-двигательный аппарат. Исследования описали, как инфекция SARS-CoV-2 вызывает системное повышение уровня цитокинов и сигнальных молекул, таких как CKCL19, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-17 и TNF-α. Эти воспалительные молекулы имеют множество потенциальных механизмов, с помощью которых они могут вызывать симптомы заболевания со стороны опорно-двигательного аппарата. IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-17 и TNF-α, как известно, напрямую влияют на скелетные мышцы, индуцируя протеолиз волокон и снижая синтез белка. IL-1β и IL-6 могут вызывать фиброз, вызывая повышенную активность мышечных фибробластов. Было описано, что IL-1β и TNF-α ингибируют дифференцировку и пролиферацию сателлитных клеток, клеток-предшественников, участвующих в росте мышечных волокон. CXCL10, IL-17 и TNF-α индуцируют остеокластогенез и ингибируют пролиферацию и дифференцировку остеобластов, вызывая повышенную хрупкость костей. IL-1β, IL-6 и TNF-α вызывают хондролиз, приводящий к артралгии и / или прогрессированию остеоартрита. IL-1β, IL-17 и TNF-α могут способствовать развитию тендинопатии, нарушая биологическую активность тендоцитов. Следовательно, эти воспалительные молекулы могут участвовать в снижении мышечной силы и выносливости, а также в повышенной хрупкости костей, связанных с инфекцией COVID-19.
COVID-19 может быть причиной реактивного артрита, который проявляется аналогично ревматоидному артриту. Предполагается, что реактивный артрит возникает вторично из-за вовлечения провоспалительных маркеров, 1L-6 и TNF-α, которые высвобождаются из-за воспаления дыхательных путей и опорно-двигательного аппарата, связанного с COVID-19. Кортикостероиды могут быть назначены пациентам с COVID-19 при остром воспалении, но эти лекарства могут привести к атрофии мышц, мышечной слабости и снижению минерализации костей. Текущие исследования изучают эффективность тоцилизумаба- ингибитора IL-6. Этот препарат в настоящее время одобрен для лечения ревматоидного артрита и ювенильного идиопатического артрита. Тоцилизумаб используется для лечения COVID-19, потому что IL-6 считается ключевым цитокином, вызывающий цитокиновый шторм. Цель этого лечения — уменьшить эффекты цитокиновых бурь, вызванных COVID-19.
Довольно часто у пациентов с COVID-19 отмечаются боли в мышцах и суставах (артралгии и/или миалгии) Механизм возникновения миалгии и/или артралгии при инфекции COVID-19 остается плохо изученным. Исследования описали, что инфицированные COVID-19 испытывают агрессивную воспалительную реакцию с повышенными уровнями провоспалительных сигнальных молекул, таких как CRP, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-17 и TNF-α. Эти воспалительные сигнальные молекулы связаны с повреждением мышечных волокон и, следовательно, могут играть роль в возникновении или способствовать артралгии и / или миалгии во время инфекции COVID-19. Лечение миалгии и / или артралгии у пациентов, инфицированных COVID-19 или имевших в анамнезе COVID-19, остается в основном неизменным и состоит из нестероидных противовоспалительных препаратов и/или физиотерапевтической реабилитации.
Крайне важно понимать возможные последствия для опорно-двигательного аппарата, применяемых для лечения и контроля COVID-19 препаратов. Перепрофилированные методы лечения, каждый со своим уникальным профилем побочных эффектов, включают такие препараты, как хлорохин / гидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир, рибавирин, интерферон (IFN) -α и -β, а также использование кортикостероидов. Исследования показали, как IFN-β и IFN-α связаны с артралгией и миалгией у пациентов, проходящих терапию. Также сообщалось, что в редких случаях миопатия и нейромиопатия могут возникать после лечения хлорохином и гидроксихлорохином. Хоть и редко, но сообщалось, что лечение лопинавиром-ритонавиром связано с артралгией, болями в спине и остеонекрозом. Одно исследование фармакологического профиля рибавирина показало, что у 10% пациентов, получавших данный препарат отмечались артралгии и мышечные боли.
Использование кортикостероидов для лечения пациентов с COVID-19 увеличилось, поэтому важно понимать его широкий профиль побочных эффектов. Длительное использование кортикостероидов, особенно у пациентов в критическом состоянии, было связано с различными костными эффектами, включая ассоциации с остеонекрозом, снижением минеральной плотности костной ткани и остеопорозом. Исследования показали, что кортикостероиды также могут вызывать мышечную атрофию и мышечную слабость.
Очень важным является понимание потенциального долгосрочного воздействия инфекции COVID-19 на пациентов. По данным опубликованных исследований жалобы на опорно-двигательный аппарат в составе лонг ковида отмечаются у более чем 50% пациентов (56,3%) спустя 1 месяц после выздоровления от острого COVID-19. Жалобы включают в себя усталость, боли в спине, артралгии, миалгии, боли в пояснице и шее. Примечательно, что авторы также отметили, что стойкая утомляемость, миалгия и артралгия были связаны с более высоким индексом массы тела (ИМТ).
Программы реабилитации могут оказаться полезными для пациентов с длительными жалобами на опорно-двигательный аппарат после перенесенной инфекции COVID-19.
Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!