Повреждение суставов при COVID-19: пример из практики

Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV 2 имеет множество отдаленных последствий, с которыми сталкиваются переболевшие COVID-19. Одной из мишеней для постковида служит опорно-двигательный аппарат с дальнейшим развитием спондилоартропатий, в частности артритов, теносиновитов, дактилитов, энтезитов и аутоиммунных заболеваний суставов или усугубления уже имеющейся патологии. 

Особенно ярки и заметны последствия COVID-19 для связок и суставов у пациентов старше 50 лет. И это связано не только со снижением физической активности во время ковидных карантинов, вынужденной иммобилизацией на фоне тяжелого течения инфекции, что, безусловно, не лучшим образом сказывается на функции суставов, особенно коленных (https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00167-020-06104-3). Деструктивные изменения суставов, хрящевой ткани после перенесенного COVID-19 являются последствием  нарушения иммунитета, цитокинового шторма, запускающего целый каскад реакций.

Приведем клинический пример:

Женщина 57 лет перенесла в тяжелой форме коронавирусную инфекцию в апреле 2020 года. При поступлении в стационар отмечались жалобы на длительную лихорадку в течение 6 дней, сухой кашель, затруднение дыхания; при дообследовании был выявлен положительный мазок на SARS-CoV 2, по данным проведенной КТ ОГК картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, соответствующей КТ2, снижение сатурации кислорода до 93%, лабораторно повышен уровень СРБ до 24,3 мг/л, ферритина до 203 нг/мл, креатинина крови до 102 мкмоль/л со снижением функции почек (рСКФ) до 51,4мл/мин, ускорение СОЭ до 35 мм/ч, увеличение ЛДГ до 600 МЕ/л. Пациентка получала кислородную поддержку, антибактериальную терапию, глюкокортикостероидную терапию, внутривенную терапию ингибиторы ИЛ-6 (тоцилизумаб), низкомолекулярные гепарины (клексан). На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось и она была выписана домой под наблюдение терапевта по месту жительства.

Кроме того, из сопутствующих заболеваний женщина страдала двусторонним гонартрозом, остеохондрозом, а также ожирением 3 степени, гипертонической болезнью и бронхиальной астмой.

В феврале 2021года женщина снова поступает в стационар, но уже ортопедического профиля с жалобами на боль в правом коленном суставе, ограничение движения в нем. Накануне госпитализации возникла острая внезапная боль в правом коленном суставе, в результате чего женщина упала  и самостоятельно подняться уже не смогла. Госпитализирована в стационар в инвалидном кресле. При дообследовании на МРТ коленного сустава выявлен разрыв медиального мениска правого коленного сустава, гонартроз 2 степени, синовит; клинический анализ крови без воспалительных изменений, коагулограмма без патологии, мазок на SARS-CoV 2отрицательный, маркеры ревматических заболеваний были исключены. Пациентке была выполнена лечебно-диагностическая артроскопия правого коленного сустава, удален поврежденный участок медиального мениска, проведена санация полости сустава; рекомендована нестероидная противовоспалительная терапия. Женщина выписана домой с улучшением, с самостоятельным передвижением.

Из выше приведенного примера видно, что женщина входила в группу высокого риска по последствиям COVID-19:

1.    возраст: старше 50 лет (климактерический период)

2.    в анамнезе COVID-19 с тяжелым течением на фоне цитокиного шторма и гипоксией

3.    сопутстующая патология (ожирение)

4.    длительный гонартроз коленных суставов

Гонартроз (артроз коленного сустава) является медленно прогрессирующим невоспалительным дегенеративным заболеванием. При заболевании происходит изменение качества и количества (в сторону истончения) суставного хряща. Основной жалобой является боль, которая обычно возникает при сгибании колена, при подъеме по лестнице, а также после длительного нахождения в положении сидя или лежа. Боль по утрам является типичной жалобой на ранних стадиях. При наличии изменений в хряще сустав может воспалиться. Таким образом, гонатроз, который первоначально имел невоспалительную природу, приобретает воспалительный компонент.

Возраст — это значимый фактор риска. Так, более половины женщин в возрасте старше 60 лет имеют гонартроз.

Избыточная масса тела – еще более значимый фактор риска. При наличии избыточного веса коленные суставы вынуждены ежедневно выдерживать тяжесть дополнительных килограммов. Ежедневная дополнительная нагрузка на хрящ довольно быстро приводит к ускоренному износу суставного хряща и развитию гонартроза. Затем, гонартроз достаточно быстро прогрессирует. В случае избыточного веса или ожирении одной из первых рекомендаций по профилактике гонартроза является снижение веса.

Воспалительная реакция на SARS-CoV-2 в дыхательных путях может привести к системному воспалению, которое влияет на многие системы органов, включая опорно-двигательный аппарат. Исследования описали, как инфекция SARS-CoV-2 вызывает системное повышение уровня цитокинов и сигнальных молекул, таких как CKCL19, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-17 и TNF-α. Эти воспалительные молекулы имеют множество потенциальных механизмов, с помощью которых они могут вызывать симптомы заболевания со стороны опорно-двигательного аппарата.  CXCL10, IL-17 и TNF-α индуцируют остеокластогенез и ингибируют пролиферацию и дифференцировку остеобластов, вызывая повышенную хрупкость костей. IL-1β, IL-6 и TNF-α вызывают хондролиз, приводящий к артралгии и / или прогрессированию остеоартрита.  Следовательно, эти воспалительные молекулы участвуют в повышенной хрупкости связок и костей, связанных с инфекцией COVID-19.

Заглядывая вперед, надо принять во внимание, что вирус SARS-CoV 2 влияет на метаболизм костей через ось RANK/ RANKL/ OPG. Воспалительные цитокины способствуют остеокластогенезу, регулируя ось RANK/ RANKL/ OPG напрямую (PMID: 30496606). Конкретно, они ускоряют резорбцию кости. В то же время они подавляют продукцию остеобластов, ограничивая остеопротегерин. Кроме того, с возрастом синтез остеопротегерина снижается, что способствует развитию остеопороза Гипоксия также влияет на дифференцировку остеокластов и образование остеобластов. Литература указывает на то, что гипоксия увеличивает перепроизводство проостеокластогенных цитокинов, включая активатор рецептора лиганда ядерного фактора-B (RANKL), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор, стимулирующий колонию макрофагов (M-CSF), что приводит к активации остеокластов. [ PMID: 30423905] . Одновременно было доказано, что фактор, индуцируемый гипоксией (HIF-1), способствует дифференцировке остеокластов. Следовательно, гипоксемия, вызванная SARS-CoV-2, будет опосредовать разрушение кости и нарушать костный матрикс

Учитывая возраст пациентки (группа риска по остеопорозу), наличие в анамнезе COVID-19 и гипоксии (преобладание процессов разрушения костной ткани) следует быть настороженными в отношении костных переломов, особенно головки бедренной кости.

Между тем, рекомендуются регулярные упражнения или физическая активность: они не только могут укрепить иммунную систему для защиты от инфекции, но также положительно повлияют на качество и прочность костей. Для людей старше 50 лет особенно важно регулярно принимать добавки кальция и витамина D3, чтобы предотвратить уменьшение костного матрикса, хондропротекторы (препараты коллагена, гиалуроновой кислоты, хондроитина, глюкозамина с кофакторами) для укрепления суставов и связок, а также показана курсовая физиотерапия.

Врач Кузнецова Татьяна Александровна и  Команда White Product  желают вам здоровья!