Повреждение почек у пациентов с COVID-19

15 Февраля 2021

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV‑2 (COVID‑19) достигла масштабов пандемии в 2020 году, шествие которой продолжается и по сей день. Как уже известно, вирус преимущественно поражает дыхательные пути, используя для проникновения в клетку рецептор ангиотензинпревращающего фермента типа 2 (ACE2). Однако ACE2 высоко экспрессируется не только в легких, но, и даже больше, в почках. Поэтому COVID‑19 крайне опасен для людей с уже имеющимися хроническими заболеваниями почек (ХБП), течение которых может усугубиться на фоне коронавирусной инфекции. В первую очередь, речь идет о людях пожилого возраста, лицах, страдающих сахарным диабетом, имеющим лишний вес и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, особенно, артериальную гипертензию. Хроническая болезнь почек (ХБП) является фактором риска заражения коронавирусом (PMID: 32345702). У пациентов с тяжелой клинической картиной COVID‑19 ХБП присутствует в 83,9% случаев (PMID: 32429038, PMID: 32222883).

Острая почечная недостаточность (ОПН) является тяжелейшим осложнением у коронавирусных пациентов. (PMID: 32105632, PMID: 32320003). Острая почечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием, характеризующиеся резким снижением работы почек и накоплением в организме токсичных продуктов обмена веществ. При этом наблюдаются — азотемия в крови (повышение в крови креатиниина, мочевины), изменения в анализах мочи (появление белка, эритроцитов), снижение или полное прекращение образования и выделения мочи, нарастают симптомы интоксикации: слабость, вялость, заторможенность, сонливость, при прогрессировании наступает кома. Быстро развивающиеся нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса в отсутствие своевременной помощи приводят к неминуемой гибели пациента. Первыми отметили развитие ОПН на фоне COVID‑19 китайские врачи. По данным исследований из Италии и США случаи ОПН были зарегистрированы более чем у 20% пациентов, которые находились в критическом состоянии. Oyelade T. et al, зафиксировали смертельные случаи почти у каждого второго пациента с COVID‑19 и ХБП. Результаты исследования Pei G. et al свидетельствуют, что пациенты с поражением почек имели более высокую общую смертность по сравнению с пациентами без этой патологии. По мнению Zhou F. et al. появление клинических признаков ОПН на фоне коронавирусной инфекции можно считать плохим прогнозом выживаемости пациента. Так, среди больных инфицированных SARS-CoV‑2 около 50% пациентов с острой почечной недостаточностью погибло (PMID: 32171076)

Заболевания почек являются фактором риска инфицирования SARS-CoV‑2 вследствие высокой продукции ACE2 в различных отделах нефрона. Частицы коронавируса были обнаружены у пациентов с COVID‑19 в моче методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Как указывалось выше, SARS-CoV‑2 использует ACE2 для проникновения в клетку хозяина. Известно, что рецепторов для ангиотензинпревращающего фермента типа 2 (ACE2) в почках почти в 100 раз выше, чем в органах дыхания (легких). Более того, была выявлена экспрессия АСЕ2 в разных отделах нефрона: в почечном тельце (подоциты, мезангиальные клетки), в эндотелии капилляров сосудистого клубочка, в эпителиальных клетках проксимальных канальцев. Следовательно, большинство отделов нефрона представляют собой мишень для COVID‑19! А, повреждение почки происходит путем попадания коронавируса через ACE2‑зависимый путь. По данным проведенных исследований инфицирование SARS-CoV‑2 вызывает повреждение внутренний оболочки сосудов почек (эндотелиит) с последующим развитием генерализованной сосудистой эндотелиальной дисфункции, а также поражает канальцевый аппарат почек, вызывая острый тубулярный некроз. Вирусная инфекция COVID‑19 вызывает массивный выброс цитокинов, способствует активации макрофагов и инфильтрации лимфоцитами паренхимы почки, усиливает отложение комплемента C5b‑9 в канальцах нефрона. У пациентов с COVID‑19 в разгар воспаления и «цитокиновой бури» происходит снижение фильтрационного давления и скорости клубочковой фильтрации, с параллельным уменьшением интенсивности почечного кровотока, что может привести к кардиоренальному синдрому 1‑го типа и развитию острой почечной недостаточности. SARS-CoV‑2 вызывает острое повреждение нефронов с последующим развитием острой почечной недостаточности и хронической болезни почек.

У пациентов с коронавирусной инфекцией чаще всего выявлялась протеинурия (белок в моче), которая является результатом прямого повреждения подоцитов в результате экспрессии ACE2. У 20% инфицированных COVID‑19 пациентов отмечалась гематурия (появление эритроцитов в моче) (PMID: 32412303). Гематурия на фоне COVID‑19, по мнению авторов, является следствием эндотелиита, приводящего к коагулопатии, и разрушения фильтрационного барьера в почечных клубочках. Некоторые авторы считают, что появившиеся протеинурия и гематурия у пациента COVID‑19 являются независимыми предикторами развития критического этапа болезни. Причем купирование протеинурии и гематурии при коронавирусной инфекции возможно, при условии проведения интенсивной терапии, но не ранее чем через 3 недели от начала заболевания.

К другим проявлениям повреждения почек относят азотемию — значимое повышение в крови уровней креатинина и мочевины, а также временное снижение фильтрационной функции почек. В исследовании Li Z. et al, опубликованном в BMJ Yale, оценивалась функция почек у 59 пациентов, инфицированных SARS-CoV‑2. Было обнаружено, что 63% у пациентов была протеинурия, у 19% и 27% был повышенный уровень креатинина и мочевины в плазме крови соответственно. Кроме того, компьютерная томография у всех этих пациентов выявила уплотнение паренхимы почек в 100% случаев. Таким образом, был сделан вывод, что почечная недостаточность часто встречается у пациентов с COVID‑19 и может быть причиной полиорганной недостаточности и летального исхода в конечном итоге. Результаты исследования Yang X. et al выявили, что ОПН чаще встречается у пациентов с COVID‑19, находящихся в критическом состоянии. Авторы показали, что у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, ОПН была наиболее распространенным внелегочным осложнением, которое встречадось в каждом третьем случае. Каждый четвертый больной с ОПН на фоне коронавирусной инфекции нуждался в непрерывном гемодиализе, а 12 (80%) пациентов умерли в первую неделю поступления в стационар. Клиническое исследование, выполненное на базе больницы в Ухани (n=701) показало, что у 5,1% пациентов, поступивших на лечение COVID‑19, развилась ОПН. В этой группе пациентов при поступлении у 43,9% человек наблюдалась протеинурия, у 26,7% — гематурия, у 13-14% — повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации была менее 60 мл/мин (норма более 90 мл/мин) (PMID: 32247631).

Особую категорию пациентов составляют больные с хронической болезнью почек в терминальной стадии с выраженным снижением функции почек и до встречи с коронавирусной инфекцией. Эти пациенты особо уязвимы, так как входят в группу риска инфицирования SARS-CoV‑2, при этом больные данной категории нередко принимают иммунносупрессивные препараты, которые направлены на снижение активности заболевания.

Заболевание почек является частым осложнением COVID‑19 и значительным фактором риска летальных исходов. Поэтому оценку функции почек следует проводить у пациентов даже с легкими респираторными симптомами COVID‑19. Раннее выявление, коррекция фильтрационной и выделительной функции почек, включая адекватную гемодинамическую поддержку и ограничение нефротоксических лекарств, может улучшить прогноз выздоровления пациента с COVID‑19.

Врач-нефролог Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!

 



Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз
Заказ
Оформите заказ, наш сотрудник свяжется с вами для уточнения деталей.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз