Повреждение почек у пациентов с COVID-19

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV‑2 (COVID‑19) достигла масштабов пандемии в 2020 году, шествие которой продолжается и по сей день. Как уже известно, вирус преимущественно поражает дыхательные пути, используя для проникновения в клетку рецептор ангиотензинпревращающего фермента типа 2 (ACE2). Однако ACE2 высоко экспрессируется не только в легких, но, и даже больше, в почках. Поэтому COVID‑19 крайне опасен для людей с уже имеющимися хроническими заболеваниями почек (ХБП), течение которых может усугубиться на фоне коронавирусной инфекции. В первую очередь, речь идет о людях пожилого возраста, лицах, страдающих сахарным диабетом, имеющим лишний вес и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, особенно, артериальную гипертензию. Хроническая болезнь почек (ХБП) является фактором риска заражения коронавирусом (PMID: 32345702). У пациентов с тяжелой клинической картиной COVID‑19 ХБП присутствует в 83,9% случаев (PMID: 32429038, PMID: 32222883).

Острая почечная недостаточность (ОПН) является тяжелейшим осложнением у коронавирусных пациентов. (PMID: 32105632, PMID: 32320003). Острая почечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием, характеризующиеся резким снижением работы почек и накоплением в организме токсичных продуктов обмена веществ. При этом наблюдаются — азотемия в крови (повышение в крови креатиниина, мочевины), изменения в анализах мочи (появление белка, эритроцитов), снижение или полное прекращение образования и выделения мочи, нарастают симптомы интоксикации: слабость, вялость, заторможенность, сонливость, при прогрессировании наступает кома. Быстро развивающиеся нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса в отсутствие своевременной помощи приводят к неминуемой гибели пациента. Первыми отметили развитие ОПН на фоне COVID‑19 китайские врачи. По данным исследований из Италии и США случаи ОПН были зарегистрированы более чем у 20% пациентов, которые находились в критическом состоянии. Oyelade T. et al, зафиксировали смертельные случаи почти у каждого второго пациента с COVID‑19 и ХБП. Результаты исследования Pei G. et al свидетельствуют, что пациенты с поражением почек имели более высокую общую смертность по сравнению с пациентами без этой патологии. По мнению Zhou F. et al. появление клинических признаков ОПН на фоне коронавирусной инфекции можно считать плохим прогнозом выживаемости пациента. Так, среди больных инфицированных SARS-CoV‑2 около 50% пациентов с острой почечной недостаточностью погибло (PMID: 32171076)

Заболевания почек являются фактором риска инфицирования SARS-CoV‑2 вследствие высокой продукции ACE2 в различных отделах нефрона. Частицы коронавируса были обнаружены у пациентов с COVID‑19 в моче методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Как указывалось выше, SARS-CoV‑2 использует ACE2 для проникновения в клетку хозяина. Известно, что рецепторов для ангиотензинпревращающего фермента типа 2 (ACE2) в почках почти в 100 раз выше, чем в органах дыхания (легких). Более того, была выявлена экспрессия АСЕ2 в разных отделах нефрона: в почечном тельце (подоциты, мезангиальные клетки), в эндотелии капилляров сосудистого клубочка, в эпителиальных клетках проксимальных канальцев. Следовательно, большинство отделов нефрона представляют собой мишень для COVID‑19! А, повреждение почки происходит путем попадания коронавируса через ACE2‑зависимый путь. По данным проведенных исследований инфицирование SARS-CoV‑2 вызывает повреждение внутренний оболочки сосудов почек (эндотелиит) с последующим развитием генерализованной сосудистой эндотелиальной дисфункции, а также поражает канальцевый аппарат почек, вызывая острый тубулярный некроз. Вирусная инфекция COVID‑19 вызывает массивный выброс цитокинов, способствует активации макрофагов и инфильтрации лимфоцитами паренхимы почки, усиливает отложение комплемента C5b‑9 в канальцах нефрона. У пациентов с COVID‑19 в разгар воспаления и «цитокиновой бури» происходит снижение фильтрационного давления и скорости клубочковой фильтрации, с параллельным уменьшением интенсивности почечного кровотока, что может привести к кардиоренальному синдрому 1‑го типа и развитию острой почечной недостаточности. SARS-CoV‑2 вызывает острое повреждение нефронов с последующим развитием острой почечной недостаточности и хронической болезни почек.

У пациентов с коронавирусной инфекцией чаще всего выявлялась протеинурия (белок в моче), которая является результатом прямого повреждения подоцитов в результате экспрессии ACE2. У 20% инфицированных COVID‑19 пациентов отмечалась гематурия (появление эритроцитов в моче) (PMID: 32412303). Гематурия на фоне COVID‑19, по мнению авторов, является следствием эндотелиита, приводящего к коагулопатии, и разрушения фильтрационного барьера в почечных клубочках. Некоторые авторы считают, что появившиеся протеинурия и гематурия у пациента COVID‑19 являются независимыми предикторами развития критического этапа болезни. Причем купирование протеинурии и гематурии при коронавирусной инфекции возможно, при условии проведения интенсивной терапии, но не ранее чем через 3 недели от начала заболевания.

К другим проявлениям повреждения почек относят азотемию — значимое повышение в крови уровней креатинина и мочевины, а также временное снижение фильтрационной функции почек. В исследовании Li Z. et al, опубликованном в BMJ Yale, оценивалась функция почек у 59 пациентов, инфицированных SARS-CoV‑2. Было обнаружено, что 63% у пациентов была протеинурия, у 19% и 27% был повышенный уровень креатинина и мочевины в плазме крови соответственно. Кроме того, компьютерная томография у всех этих пациентов выявила уплотнение паренхимы почек в 100% случаев. Таким образом, был сделан вывод, что почечная недостаточность часто встречается у пациентов с COVID‑19 и может быть причиной полиорганной недостаточности и летального исхода в конечном итоге. Результаты исследования Yang X. et al выявили, что ОПН чаще встречается у пациентов с COVID‑19, находящихся в критическом состоянии. Авторы показали, что у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, ОПН была наиболее распространенным внелегочным осложнением, которое встречадось в каждом третьем случае. Каждый четвертый больной с ОПН на фоне коронавирусной инфекции нуждался в непрерывном гемодиализе, а 12 (80%) пациентов умерли в первую неделю поступления в стационар. Клиническое исследование, выполненное на базе больницы в Ухани (n=701) показало, что у 5,1% пациентов, поступивших на лечение COVID‑19, развилась ОПН. В этой группе пациентов при поступлении у 43,9% человек наблюдалась протеинурия, у 26,7% — гематурия, у 13-14% — повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации была менее 60 мл/мин (норма более 90 мл/мин) (PMID: 32247631).

Особую категорию пациентов составляют больные с хронической болезнью почек в терминальной стадии с выраженным снижением функции почек и до встречи с коронавирусной инфекцией. Эти пациенты особо уязвимы, так как входят в группу риска инфицирования SARS-CoV‑2, при этом больные данной категории нередко принимают иммунносупрессивные препараты, которые направлены на снижение активности заболевания.

Заболевание почек является частым осложнением COVID‑19 и значительным фактором риска летальных исходов. Поэтому оценку функции почек следует проводить у пациентов даже с легкими респираторными симптомами COVID‑19. Раннее выявление, коррекция фильтрационной и выделительной функции почек, включая адекватную гемодинамическую поддержку и ограничение нефротоксических лекарств, может улучшить прогноз выздоровления пациента с COVID‑19.

Врач-нефролог Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!