Пост-COVID-ный синдром (Long COVID) у детей. Рекомендации педиатров
25 марта 2021
Коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, продолжает шагать по планете, набирая обороты. Сейчас уже стало многое известно о ее патогенезе, клинических проявлениях у детей и взрослых, разрабатываются протоколы лечения и специфическая профилактика, однако сведений о постковидных проявлениях, особенно у детского населения, крайне скудны.
В литературе встречаются редкие публикации с описанием состояния детей после перенесенной коронавирусной инфекции. Например, 17 ноября 2020 года доктором Jonas F. Ludvigsson были опубликованы истории болезни пяти шведских детей и описаны долгосрочные симптомы COVID-19, о которых сообщили их родители (https://doi.org/10.1111/apa.15673). Средний возраст пяти детей с потенциально длительным COVID составлял 12 лет (дети 13,12,11, 9 и 15 лет), и четверо их них были девочками. До развития COVID-19 только у одного ребенка были сопутствующие заболевания: 12-летняя девочка с астмой, аллергией и легким расстройством аутистического спектра. У четырех из пяти детей, указанных в описанном случае, не было сопутствующих заболеваний до COVID-19. Никому из детей не понадобилась стационарная помощь в начале болезни, но спустя 3 месяца после болезни один ребенок из пяти был госпитализирован с перимиокардитом (12-ти летняя девочка).
Наиболее частыми симптомами через 2 месяца после начала COVID-19 были усталость, одышка, учащенное сердцебиение или боль в груди. Они были замечены у всех пятерых детей. Кроме того, четверо из пяти детей жаловались на головные боли, проблемы с концентрацией внимания, мышечную слабость, головокружение и боли в горле. Родители детей также сообщали врачу о жалобах на боли в животе, снижение памяти, депрессию, боли в мышцах и кожных высыпаниях. Менее распространенными симптомами, которые наблюдались у двух детей, были периодическое повышение температуры тела, нарушение сна, боли в суставах, диарея, рвота и гиперестезия. Кроме того, через 2 месяца у детей все еще сохранялись нарушение обоняния и вкусовых ощущений, плохой аппетит, кашель. Спустя 6-8 месяцев детям стало лучше, многие симптомы прошли, однако по-прежнему сохранялась выраженная утомляемость, и ни один из них не смог вернуться на занятия в школу на полный учебный день.
Результаты первого массового исследования, оценивающее длительность постковидных реакций у детей были опубликованы в биомедицинском журнале «Yalе» 23.01.21 (DOI: https://doi.org/10.1101/2021.01.23.21250375). Danilo Buonsenso с соавторами привели доказательства долгосрочного воздействия SARS-CoV-2 на детей даже с малосимптомным и бессимптомным течением заболевания. В исследовании приняли участие 129 детей (48,1% из них женского пола), перенесших COVID-19 в период с марта по ноябрь 2020 года. Средний возраст пациентов составил 11 лет. Состояние здоровья детей проконтролировали через 6 месяцев (в среднем через 162,5±113,7 дня) после лабораторного обнаружения SARS-CoV-2.
Жалобы фиксировались с помощью специальной анкеты, разработанной исследовательской группой Long Covid ISARIC, для оценки сохраняющихся симптомов. Было выявлено, что у 41,8 % опрошенных детей не было никаких жалоб после перенесенной инфекции. У 35,7% детей сохранялись 1 или 2 симптома болезни, согласно анкете, у 22,5% — 3 и более симптомов. Даже спустя 4 месяца после перенесенного COVID-19 у 52,7% детей все еще сохранялись жалобы. Родители отмечали у своих детей бессонницу (18,6%), респираторные симптомы (включая боли и стеснение в груди) (14,7%), заложенность носа (12,4%), усталость (10,8%), мышечные (10,1%) и суставные боли (6,9%), а также снижение концентрации внимания (10,1%). Кроме того, в анамнезе после перенесенной коронавирусной инфекции в качестве осложнений отмечены мультисистемный воспалительный синдром у 3-х детей, миокардит у 2 детей, сформировалась астма у 3 детей.
Работы, посвященные постковидным осложнениям, в основном, включают описания взрослых людей. В некоторых из них авторами обращается внимание на пол пациентов. Предполагается, что постковидные осложнения чаще развиваются у лиц женского пола (https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30436-5/fulltext), так же не исключается наследственная составляющая — склонность к более тяжелому и длительному протеканию постковидного синдрома среди кровных родственников.
В июле 2020 года было опубликовано исследование (https://doi.org/10.1007/s12250-020-00265-8), посвященное изучению особенностям иммунологического ответа детей на COVID-19. Дети с COVID-19 демонстрировали иммунофенотип менее воспалительный, чем взрослый, включая незначительное повышение цитокинов, умеренный ответ CD4 + T-клеток и неактивный ответ CD8 + T-клеток, но их гуморальный иммунитет против SARS-CoV-2 был таким же сильным, как и у взрослых. Это объясняет чаще легкое или бессимптомное протекание коронавирусной инфекции у детей.
Однако, цитокиновый шторм, аналогичный таковому у взрослых пациентов, некоторые дети могут продемонстрировать спустя 3-6 недель после перенесенного SARS-CoV-2. Речь идет о так называемом детском мультивоспалительном синдроме. Детский мультивоспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, приводит к серьезным и опасным для жизни кардиоваскулярным осложнениям, требующим интенсивной терапии, как у ранее здоровых детей и подростков, так и имеющих сопутствующие заболевания (чаще всего, это ожирение и бронхиальная астма). Дети, перенесшие детский мультивоспалительный синдром, нуждаются в длительном наблюдении кардиолога в связи с риском развития значимых патологий коронарных артерий (расширение и формирование аневризм).
В журнале The Lancet Child&Adolescent Health 09.03.21 опубликованы результаты исследования, в котором оценивались прогностические факторы, приводящие к тяжелым исходам мультисистемного воспалительного синдрома у детей. В исследование вошли 1080 пациентов, перенесшие MIS-C в период с 11 марта по 10 октября 2020 г.
Поступление в отделение интенсивной терапии (ОИТ) более вероятно:
- у пациентов старше 5 лет по сравнению с младшей возрастной группой.
- у пациентов с одышкой, болями в животе
- у пациентов с повышенной концентрацией C-реактивного белка, тропонина, ферритина, D-димера, мозгового натрийуретического пептида (BNP), N-концевого BNP про B-типа или интерлейкина-6, или снижением количества тромбоцитов или лимфоцитов.
Жалобы, сохраняющиеся длительное время после перенесенной коронавирусной инфекции, обусловлены токсическим воздействием вируса на мозг, мощным оксидативным стрессом во время болезни, длительной гипоксией, в том числе тканевой гипоксией вследствие нарушения работы митохондрий и гиперкоагуляции, а также значимым угнетением иммунитета. Эффекты вируса SARS-CoV-2 отражаются на всех органах и системах организма, вызывая полисистемное поражение, в первую очередь, наблюдаются сбои в работе вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность всех внутренних органов. Дисавтономией нервной системы объясняется тахикардия, перебои в сердце, ощущение нехватки воздуха, нарушения в работе пищеварительной системы и другое. Китайскими врачами было подтверждено существенное влияние COVID-19 на работу желудочно-кишечного тракта. Спустя 3 месяца после перенесенной инфекции пациенты продолжали жаловаться на потерю аппетита, тошноту, отрыжку, диарею, вздутие живота, боли в животе, в редких случаях отмечались рвота и кровавый стул.(https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(21)00076-5/fulltext).
Дети и подростки изначально входят в группу риска по железодефицитным, йод-дефицитным и витамин Д-дефицитным состояниям, которые значимо снижают их сопротивляемость к респираторным и бактериальным инфекциям. При анализе полученных данных в отношении коронавирусной инфекции выделены ключевые факторы неблагоприятных исходов от COVID-19, среди них дефицит или недостаток витамина Д и железодефицитные состояния (анемия, латентный дефицит железа).
Ребенок, находящийся в дефицитном состоянии будет сохранять жалобы после COVID-19 длительнее, чем ребенок без них. Рекомендуется регулярное обследование детей и подростков для своевременного выявления и коррекции дефицитных состояний, нарушающих рост и развитие подрастающего поколения.
Детям, перенесших коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, рекомендуется прием качественных поливитаминных комплексов, содержащих антиоксиданты, коэнзим Q10, PQQ, витамины группы В, L-карнитин, цинк, железо, витамин Д, йод, омега-3 и др. Кроме того, необходимо проводить курсы общеукрепляющего массажа 2-3 раза в год. Из физиотерапевтического лечения подойдут кислородные фитококтейли, укрепляющие иммунитет и наполняющие ткани кислородом, а также электросон, оказывающий успокаивающее действие на нервную систему, улучшающий кровообращение, стимулирующий окислительно-восстановительные процессы и повышающий содержание кислорода в крови.
Безусловно, необходимы полноценный отдых (сон не менее 8 часов в день), прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание с включением свежих овощей и фруктов, мяса, рыбы, с полным исключением или минимальным количеством простых углеводов (конфетки, леденцы, булочки, пирожки, блинчики и др.), молочных продуктов (особенно при известной аллергии у ребенка к белкам коровьего молока) — предпочтение отдается кисломолочным ферментированным продуктам (кефир, йогурт и др.), положительно влияющих на рост полезной кишечной микрофлоры.
Все дети, перенесшие COVID-19 должны наблюдаться педиатром для своевременной диагностики и коррекции осложнений. Такие дети берутся под диспансерное наблюдение («Д» учет). Согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 17.11.20 №1309 для детей, перенесших бессимптомную и легкую форму заболевания, диспансерное наблюдение устанавливается сроком на 3 месяца; для детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую форму заболевания, диспансерное наблюдение устанавливается сроком на 6 месяцев.
В течение первого месяца после заболевания ребенок должен еженедельно осматриваться врачом-педиатром, а по показаниям и специалистами узкого профиля (кардиолог, ревматолог, инфекционист и др.), кроме того, рекомендован контроль показателей клинического анализа крови с подсчетом тромбоцитов, биохимического анализ крови с определением уровня СРБ и Д-Димера не реже 1 раза в 2 недели; детям и подросткам, перенесших пневмонию и выписанных с изменениями на КТ, показано повторное КТ-исследование не ранее, чем через 1 месяц после выписки из стационара (КТ-1 контроля в динамике не требует), по показаниям проводится консультация пульмонолога.
Начиная со второго месяца диспансерное наблюдение, при стабильном состоянии и отсутствии жалоб, включает в себя:
- осмотр врача-педиатра – ежемесячно
- контроль анализов крови – ежемесячно (клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением СРБ и Д-Димера). При наличии изменений в показателях крови (высокие показатели СОЭ, СРБ, Д-Димера и др.) показана консультация ревматолога, кардиолога, инфекциониста.
На любом сроке постковидного наблюдения, ребенку может понадобиться помощь узкого специалиста. По литературным данным, у взрослых пациентов часто и длительно сохраняются жалобы неврологического характера (головные боли, головокружения, нарушение обоняния и др.), могут наблюдаться сердечно-сосудистые проблемы (артериальная гипертензия или гипотонии, аритмии, миокардиты, перикардиты), эндокринные нарушения (аутоиммунный тиреоидит), нарушение со стороны органа зрения, опорно-двигательного аппарата и др.
Учитывая опыт взрослых пациентов и пока еще малый объем данных по постковидным осложнениям у детей, помимо установленных Департаментом рекомендаций и сроков диспансерного осмотра вне пандемии, по показаниям или по желанию родителей можно провести внеплановый диспансерный осмотр ребенка спустя 3 или 6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции, с включением в него ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ щитовидной железы. Не следует забывать о психологической стороне COVID-19 у детей и, при необходимости, вовремя обращаться к психологам для коррекции страхов, депрессивных состояний и других проявлений психологического неблагополучия.
Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!
