Пост-COVID-ный синдром (Long COVID) у детей. Рекомендации педиатров

25 Марта 2021

Коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, продолжает шагать по планете, набирая обороты. Сейчас уже стало многое известно о ее патогенезе, клинических проявлениях у детей и взрослых, разрабатываются протоколы лечения и специфическая профилактика, однако сведений о постковидных проявлениях, особенно у детского населения, крайне скудны.

В литературе встречаются редкие публикации с описанием состояния детей после перенесенной коронавирусной инфекции. Например, 17 ноября 2020 года доктором Jonas F. Ludvigsson были опубликованы истории болезни пяти шведских детей и описаны долгосрочные симптомы COVID-19, о которых сообщили их родители (https://doi.org/10.1111/apa.15673). Средний возраст пяти детей с потенциально длительным COVID составлял 12 лет (дети 13,12,11, 9 и 15 лет), и четверо их них были девочками. До развития COVID-19 только у одного ребенка были сопутствующие заболевания: 12-летняя девочка с астмой, аллергией и легким расстройством аутистического спектра. У четырех из пяти детей, указанных в описанном случае, не было сопутствующих заболеваний до COVID-19. Никому из детей не понадобилась стационарная помощь в начале болезни, но спустя 3 месяца после болезни один ребенок из пяти был госпитализирован с перимиокардитом (12-ти летняя девочка).

Наиболее частыми симптомами через 2 месяца после начала COVID-19 были усталость, одышка, учащенное сердцебиение или боль в груди. Они были замечены у всех пятерых детей. Кроме того, четверо из пяти детей жаловались на головные боли, проблемы с концентрацией внимания, мышечную слабость, головокружение и боли в горле. Родители детей также сообщали врачу о жалобах на боли в животе, снижение памяти, депрессию, боли в мышцах и кожных высыпаниях. Менее распространенными симптомами, которые наблюдались у двух детей, были периодическое повышение температуры тела, нарушение сна, боли в суставах, диарея, рвота и гиперестезия. Кроме того, через 2 месяца у детей все еще сохранялись нарушение обоняния и вкусовых ощущений, плохой аппетит, кашель. Спустя 6-8 месяцев детям стало лучше, многие симптомы прошли, однако по-прежнему сохранялась выраженная утомляемость, и ни один из них не смог вернуться на занятия в школу на полный учебный день. 

Результаты первого массового исследования, оценивающее длительность постковидных реакций у детей были опубликованы в биомедицинском журнале «Yalе» 23.01.21 (DOI: https://doi.org/10.1101/2021.01.23.21250375). Danilo Buonsenso с соавторами привели доказательства долгосрочного воздействия SARS-CoV-2 на детей даже с малосимптомным и бессимптомным течением заболевания. В исследовании приняли участие 129 детей (48,1% из них женского пола), перенесших COVID-19 в период с марта по ноябрь 2020 года. Средний возраст пациентов составил 11 лет. Состояние здоровья детей проконтролировали через 6 месяцев (в среднем через 162,5±113,7 дня) после лабораторного обнаружения SARS-CoV-2.

Жалобы фиксировались с помощью специальной анкеты, разработанной исследовательской группой Long Covid ISARIC, для оценки сохраняющихся симптомов. Было выявлено, что у 41,8 % опрошенных детей не было никаких жалоб после перенесенной инфекции. У 35,7% детей сохранялись 1 или 2 симптома болезни, согласно анкете, у 22,5% — 3 и более симптомов. Даже спустя 4 месяца после перенесенного COVID-19 у 52,7% детей все еще сохранялись жалобы. Родители отмечали у своих детей бессонницу (18,6%), респираторные симптомы (включая боли и стеснение в груди) (14,7%), заложенность носа (12,4%), усталость (10,8%), мышечные (10,1%) и суставные боли (6,9%), а также снижение концентрации внимания (10,1%). Кроме того, в анамнезе после перенесенной коронавирусной инфекции в качестве осложнений отмечены мультисистемный воспалительный синдром у 3-х детей, миокардит у 2 детей, сформировалась астма у 3 детей.

Работы, посвященные постковидным осложнениям, в основном, включают описания взрослых людей. В некоторых из них авторами обращается внимание на пол пациентов. Предполагается, что постковидные осложнения чаще развиваются у лиц женского пола (https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30436-5/fulltext), так же не исключается наследственная составляющая — склонность к более тяжелому и длительному протеканию постковидного синдрома среди кровных родственников.

В июле 2020 года было опубликовано исследование (https://doi.org/10.1007/s12250-020-00265-8), посвященное изучению особенностям иммунологического ответа детей на COVID-19. Дети с COVID-19 демонстрировали иммунофенотип менее воспалительный, чем взрослый, включая незначительное повышение цитокинов, умеренный  ответ CD4 + T-клеток и неактивный ответ CD8 + T-клеток, но их гуморальный иммунитет против SARS-CoV-2 был таким же сильным, как и у взрослых. Это объясняет чаще легкое или бессимптомное протекание коронавирусной инфекции у детей.

Однако, цитокиновый шторм, аналогичный таковому у взрослых пациентов, некоторые дети могут продемонстрировать спустя 3-6 недель после перенесенного SARS-CoV-2. Речь идет о так называемом детском мультивоспалительном синдроме. Детский мультивоспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, приводит к серьезным и опасным для жизни кардиоваскулярным осложнениям, требующим интенсивной терапии, как у ранее здоровых детей и подростков, так и имеющих сопутствующие заболевания (чаще всего, это ожирение и бронхиальная астма). Дети, перенесшие детский мультивоспалительный синдром, нуждаются в длительном наблюдении кардиолога в связи с риском развития значимых патологий коронарных артерий (расширение и формирование аневризм).

В журнале The Lancet Child&Adolescent Health 09.03.21 опубликованы результаты исследования, в котором оценивались прогностические факторы, приводящие к тяжелым исходам мультисистемного воспалительного синдрома у детей. В исследование вошли 1080 пациентов, перенесшие MIS-C в период с 11 марта по 10 октября 2020 г.

Поступление в отделение интенсивной терапии (ОИТ) более вероятно:
  1. у пациентов старше 5 лет по сравнению с младшей возрастной группой.
  2. у пациентов с одышкой, болями в животе
  3. у пациентов с повышенной концентрацией C-реактивного белка, тропонина, ферритина, D-димера, мозгового натрийуретического пептида (BNP), N-концевого BNP про B-типа или интерлейкина-6, или снижением количества тромбоцитов или лимфоцитов.
Авторами была выявлена более низкая (хотя и незначительная) вероятность аномалий коронарных артерий у детей в возрасте 13-20 лет. (https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(21)00050-X/fulltext).

Жалобы, сохраняющиеся длительное время после перенесенной коронавирусной инфекции, обусловлены токсическим воздействием вируса на мозг, мощным оксидативным стрессом во время болезни, длительной гипоксией, в том числе тканевой гипоксией вследствие нарушения работы митохондрий и гиперкоагуляции, а также значимым угнетением иммунитета. Эффекты вируса SARS-CoV-2 отражаются на всех органах и системах организма, вызывая полисистемное поражение, в первую очередь, наблюдаются сбои в работе вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность всех внутренних органов. Дисавтономией нервной системы объясняется тахикардия, перебои в сердце, ощущение нехватки воздуха, нарушения в работе пищеварительной системы и другое. Китайскими врачами было подтверждено существенное влияние COVID-19 на работу желудочно-кишечного тракта. Спустя 3 месяца после перенесенной инфекции пациенты продолжали жаловаться на потерю аппетита, тошноту, отрыжку, диарею, вздутие живота, боли в животе, в редких случаях отмечались рвота и кровавый стул.(https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(21)00076-5/fulltext).

Дети и подростки изначально входят в группу риска по железодефицитным, йод-дефицитным и витамин Д-дефицитным состояниям, которые значимо снижают их сопротивляемость к респираторным и бактериальным инфекциям. При анализе полученных данных в отношении коронавирусной инфекции выделены ключевые факторы неблагоприятных исходов от COVID-19, среди них дефицит или недостаток витамина Д и железодефицитные состояния (анемия, латентный дефицит железа).

Ребенок, находящийся в дефицитном состоянии будет сохранять жалобы после COVID-19 длительнее, чем ребенок без них. Рекомендуется регулярное обследование детей и подростков для своевременного выявления и коррекции дефицитных состояний, нарушающих рост и развитие подрастающего поколения.

Детям, перенесших коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, рекомендуется прием качественных поливитаминных комплексов, содержащих антиоксиданты, коэнзим Q10, PQQ, витамины группы В, L-карнитин, цинк, железо, витамин Д, йод, омега-3 и др. Кроме того, необходимо проводить курсы общеукрепляющего массажа 2-3 раза в год. Из физиотерапевтического лечения подойдут кислородные фитококтейли, укрепляющие иммунитет и наполняющие ткани кислородом, а также электросон, оказывающий успокаивающее действие на нервную систему, улучшающий кровообращение, стимулирующий окислительно-восстановительные процессы и повышающий содержание кислорода в крови.

Безусловно, необходимы полноценный отдых (сон не менее 8 часов в день), прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание с включением свежих овощей и фруктов, мяса, рыбы, с полным исключением или минимальным количеством простых углеводов (конфетки, леденцы, булочки, пирожки, блинчики и др.), молочных продуктов (особенно при известной аллергии у ребенка к белкам коровьего молока) — предпочтение отдается кисломолочным ферментированным продуктам (кефир, йогурт и др.), положительно влияющих на рост полезной кишечной микрофлоры.

Все дети, перенесшие COVID-19 должны наблюдаться педиатром для своевременной диагностики и коррекции осложнений. Такие дети берутся под диспансерное наблюдение («Д» учет). Согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 17.11.20 №1309 для детей, перенесших бессимптомную и легкую форму заболевания, диспансерное наблюдение устанавливается сроком на 3 месяца; для детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую форму заболевания, диспансерное наблюдение устанавливается сроком на 6 месяцев.

В течение первого месяца после заболевания ребенок должен еженедельно осматриваться врачом-педиатром, а по показаниям и специалистами узкого профиля (кардиолог, ревматолог, инфекционист и др.), кроме того, рекомендован контроль показателей клинического анализа крови с подсчетом тромбоцитов, биохимического анализ крови с определением уровня СРБ и Д-Димера не реже 1 раза в 2 недели; детям и подросткам, перенесших пневмонию и выписанных с изменениями на КТ, показано повторное КТ-исследование не ранее, чем через 1 месяц после выписки из стационара (КТ-1 контроля в динамике не требует), по показаниям проводится консультация пульмонолога.

Начиная со второго месяца диспансерное наблюдение, при стабильном состоянии и отсутствии жалоб, включает в себя:
  • осмотр врача-педиатра – ежемесячно
  • контроль анализов крови – ежемесячно (клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением СРБ и Д-Димера). При наличии изменений в показателях крови (высокие показатели СОЭ, СРБ, Д-Димера и др.) показана консультация ревматолога, кардиолога, инфекциониста.
На период диспансерного наблюдения (3 или 6 месяцев) ребенок отводится от проведения плановой вакцинопрофилактики.
На любом сроке постковидного наблюдения, ребенку может понадобиться помощь узкого специалиста. По литературным данным, у взрослых пациентов часто и длительно сохраняются жалобы неврологического характера (головные боли, головокружения, нарушение обоняния и др.), могут наблюдаться сердечно-сосудистые проблемы (артериальная гипертензия или гипотонии, аритмии, миокардиты, перикардиты), эндокринные нарушения (аутоиммунный тиреоидит), нарушение со стороны органа зрения, опорно-двигательного аппарата и др.

Учитывая опыт взрослых пациентов и пока еще малый объем данных по постковидным осложнениям у детей, помимо установленных Департаментом рекомендаций и сроков диспансерного осмотра вне пандемии, по показаниям или по желанию родителей можно провести внеплановый диспансерный осмотр ребенка спустя 3 или 6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции, с включением в него ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ щитовидной железы. Не следует забывать о психологической стороне COVID-19 у детей и, при необходимости, вовремя обращаться к психологам для коррекции страхов, депрессивных состояний и других проявлений психологического неблагополучия.

Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!


Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз
Заказ
Оформите заказ, наш сотрудник свяжется с вами для уточнения деталей.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз