Пост-COVID POTS. Дисавтономия вегетативной нервной системы
Пандемия тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного SARS-CoV-2, продолжает шагать по планете, и печально известна своими яркими маркерами поражения нервной системы у большинства пациентов в виде аносмии, агевзии и головных болей. У некоторых пациентов наблюдаются и более тяжелые последствия инфекции в виде острого энцефалита, цереброваскулярного инсульта, полинейропатии, синдрома Гийена-Барре и других проявлений. В настоящее время пристально изучаются влияния SARS-CoV-2 на вегетативную нервную систему уже после перенесенного активного периода инфекции. Речь пойдет о дисавтономии вегетативной нервной системы.
Дизавтономия — это недостаточность или, напротив, повышенная активность симпатических или парасимпатических компонентов вегетативной нервной системы. Она имеет широкий спектр клинических проявлений, включая колебания артериального давления в одну и другую сторону, ортостатическую гипотензию, импотенцию, дисфункцию мочевого пузыря и изменения функций кишечника. Хроническая дисавтономия наблюдается при таких заболеваниях, как сахарный диабет, алкоголизм, синдром Гийена-Барре и болезнь Паркинсона. Об острой дисавтономии сообщалось при вирусных инфекциях: эпидемический паротит, ВИЧ, вирус гепатита С, вирус Эпштейна-Барра и вирус Коксаки B.
Дисавтономия вегетативной нервной системы довольно часто наблюдается и у пациентов с COVID-19. У выздоровевших пациентов постострые последствия COVID-19 могут включать дизавтономию, при которой изменения в функционировании одного и более компонента вегетативной нервной системы (ВНС) отрицательно сказываются на здоровье.
Симптомы дисавтономии ВНС могут включать усталость, «мозговой туман», желудочно-кишечные проблемы (например, боль в животе, вздутие живота, гастропарез и тошноту), хроническую боль (например, головную боль, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава и фибромиалгию) и нарушения сна. Однако чаще фокус внимания прикован к так называемой постуральной тахикардии с дизавтономией (POTS).
POTS характеризуется устойчивым увеличением частоты сердечных сокращений ≥30 уд / мин в течение 10 минут после стояния или наклона головы вверх. Кардиологические симптомы включают боль в груди, сердцебиение, непереносимость физических упражнений и ортостатическую непереносимость.
В The American Journal of the Medical Sciences опубликован случай наблюдения за 72-х летним мужчиной с выраженными колебаниями артериального давления в течение 16 дней его пребывания в отделении интенсивной терапии. (PMID: 32739039). Его колебания артериального давления можно объяснить острой дизавтономией из-за афферентной барорефлексной недостаточности, синдрома, характеризующегося очень лабильным артериальным давлением с гипертоническими кризами, чередующимися с эпизодами гипотензии; иногда присутствует ортостатическая гипотензия. Механизм включает повреждение афферентных барорецепторных путей, начиная с барорецепторов в каротидных телах и заканчивая волокнами блуждающего и языкоглоточного нервов и, наконец, одиночным ядром тракта (NTS). Исследования показали, что SARS-COV-2 влияет на центральную нервную систему с высоким сродством к мозговым структурам, включая вентролатеральный мозговой слой и NTS, поскольку эти области имеют сильную экспрессию ACE2. Предполагается, что острая дизавтономия в виде гемодинамической нестабильности, наблюдаемая у критически больных пациентов с COVID-19, может быть объяснена недостаточностью афферентного барорефлекса, вторичной по отношению к инфекции SARS-COV-2 и вторжению в NTS. Кроме того, рассматривается значимая роль нарушения аутоиммунитета и его участие в формировании POTS.
При ортостатической непереносимости высвобождение адреналина и норадреналина вызывает выраженную тахикардию, которая проявляется в виде сердцебиения, одышки и боли в груди (общие симптомы «длительного COVID»). Очень высокий уровень катехоламинов может привести к парадоксальному расширению сосудов, прекращению симпатической активности и активации блуждающего нерва, что приводит к гипотензии, головокружению и, в конечном итоге, обморокам (PMID: 33243837).
В Immunologic Research (PMID: 33786700) описана серия случаев POTS с участием 20 пациентов. В это исследование были включены в общей сложности 20 пациентов (70% женщины), средний возраст 40 (возрастной диапазон 25–65) лет. У шести пациентов были ранее существовавшие незначительные вегетативные симптомы, такие как периодическое головокружение, обмороки или сердцебиение, а у 4 пациентов в анамнезе были сотрясения мозга. До COVID-19 ни у кого из них не было хронической ортостатической непереносимости, и все пациенты были полностью функциональны и трудоспособны.
После перенесенной инфекции COVID-19 у большинства пациентов наблюдалась хроническая усталость, постуральная тахикардия, ортостатическая гипотензия, головокружение и непереносимость физических нагрузок. Все пациенты получали немедикаментозную и фармакологическую терапию вегетативной дисфункции и сопутствующих состояний. Через 6-8 месяцев после COVID-19 у 85% пациентов наблюдались остаточные вегетативные симптомы, а 60% пациентов так и не смогли вернуться к работе.
Интересно, что почти у трети пациентов в этой серии случаев были подтверждены легкие отклонения при исследовании сердечно-легочной деятельности, а у 20% были выявлены аномальные маркеры аутоиммунитета или воспаления, что позволяет предположить, что пациенты со стойкими сердечно-сосудистыми и неврологическими симптомами после COVID-19 могут имеют основной аутоиммунный и/или воспалительный фон, который влияет на сердечно-легочную, нервную и иммунную системы. Это согласуется с мнением, что аутоиммунитет является одним из основных механизмов патофизиологии POTS. В ранних своих исследованиях ученые продемонстрировали, что пациенты с POTS имели более высокую распространенность аутоиммунных маркеров, таких как антинуклеарные и антифосфолипидные антитела, и коморбидных аутоиммунных заболеваний, включая тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит и целиакию. Хотя этиология вегетативных расстройств после COVID-19 в значительной степени неизвестна, возможно, что антитела, генерируемые SARS-CoV-2, перекрестно реагируют с компонентами вегетативных ганглиев, вегетативных нервных волокон, рецепторов, связанных с G-белками, или другими нейрональными или сердечно-сосудистыми рецепторами, которые могут привести к дисфункции вегетативной нервной системы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, связаны ли вегетативные расстройства после COVID-19 с аутоиммунитетом и какой тип антител или цитокинов может опосредовать аутоиммунный и/или воспалительный процесс.
Таким образом, в группу риска по POTS после перенесенного COVID-19 входят подростки, переносящие гормональные перестройки пубертатного возраста, женщины с вегето-сосудистыми нарушениями, лица с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями. Данным категориям граждан необходимо тщательное врачебное наблюдение и не менее тщательный самоконтроль своего состояния здоровья.
Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда WhiteProduct желают вам здоровья!