Пост-COVID POTS. Дисавтономия вегетативной нервной системы

4 Августа 2021

Пандемия тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного SARS-CoV-2, продолжает шагать по планете, и печально известна своими яркими маркерами поражения нервной системы у большинства пациентов в виде аносмии, агевзии и головных болей. У некоторых пациентов наблюдаются и более тяжелые последствия инфекции в виде острого энцефалита, цереброваскулярного инсульта, полинейропатии, синдрома Гийена-Барре и других проявлений. В настоящее время пристально изучаются влияния SARS-CoV-2 на вегетативную нервную систему уже после перенесенного активного периода инфекции. Речь пойдет о дисавтономии вегетативной нервной системы.

Дизавтономия — это недостаточность или, напротив, повышенная активность симпатических или парасимпатических компонентов вегетативной нервной системы. Она имеет широкий спектр клинических проявлений, включая колебания артериального давления в одну и другую сторону, ортостатическую гипотензию, импотенцию, дисфункцию мочевого пузыря и изменения функций кишечника. Хроническая дисавтономия наблюдается при таких заболеваниях, как сахарный диабет, алкоголизм, синдром Гийена-Барре и болезнь Паркинсона. Об острой дисавтономии сообщалось при вирусных инфекциях: эпидемический паротит, ВИЧ, вирус гепатита С, вирус Эпштейна-Барра и вирус Коксаки B. 

Дисавтономия вегетативной нервной системы довольно часто наблюдается и у пациентов с COVID-19. У выздоровевших пациентов постострые последствия COVID-19 могут включать дизавтономию, при которой изменения в функционировании одного и более компонента вегетативной нервной системы (ВНС) отрицательно сказываются на здоровье. 

Симптомы дисавтономии ВНС могут включать усталость, «мозговой туман», желудочно-кишечные проблемы (например, боль в животе, вздутие живота, гастропарез и тошноту), хроническую боль (например, головную боль, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава и фибромиалгию) и нарушения сна. Однако чаще фокус внимания прикован к так называемой постуральной тахикардии с дизавтономией (POTS).

POTS характеризуется устойчивым увеличением частоты сердечных сокращений ≥30 уд / мин в течение 10 минут после стояния или наклона головы вверх. Кардиологические симптомы включают боль в груди, сердцебиение, непереносимость физических упражнений и ортостатическую непереносимость.

В The American Journal of the Medical Sciences опубликован случай наблюдения за 72-х летним мужчиной с выраженными колебаниями артериального давления в течение 16 дней его пребывания в отделении интенсивной терапии. (PMID: 32739039). Его колебания артериального давления можно объяснить острой дизавтономией из-за афферентной барорефлексной недостаточности, синдрома, характеризующегося очень лабильным артериальным давлением с гипертоническими кризами, чередующимися с эпизодами гипотензии; иногда присутствует ортостатическая гипотензия. Механизм включает повреждение афферентных барорецепторных путей, начиная с барорецепторов в каротидных телах и заканчивая волокнами блуждающего и языкоглоточного нервов и, наконец, одиночным ядром тракта (NTS). Исследования показали, что SARS-COV-2 влияет на центральную нервную систему с высоким сродством к мозговым структурам, включая вентролатеральный мозговой слой и NTS, поскольку эти области имеют сильную экспрессию ACE2. Предполагается, что острая дизавтономия в виде гемодинамической нестабильности, наблюдаемая у критически больных пациентов с COVID-19, может быть объяснена недостаточностью афферентного барорефлекса, вторичной по отношению к инфекции SARS-COV-2 и вторжению в NTS. Кроме того, рассматривается значимая роль нарушения аутоиммунитета и его участие в формировании POTS.

В Clinical Medicine Journal также оценены долгосрочные последствия COVID-19. Группу наблюдения составили женщины в возрасте от 26 до 50 лет. У всех у них наблюдалась ортостатическая непереносимость с гипотензией в покое или постуральной гипотонией и/или тахикардией. Синдромы ортостатической непереносимости включают ортостатическую гипотензию, пресинкопальные состояния, вазовагальный обморок и синдром постуральной ортостатической тахикардии. Патофизиология зависит от аномальной вегетативной реакции на ортостаз (вставание). Когда здоровый человек стоит, кровь скапливается в тазу и ногах, уменьшая венозный возврат к сердцу. Это обнаруживается барорецепторами в сердце и аорте, которые реагируют повышением симпатического нервного и адренергического тонуса (опосредованного норадреналином и адреналином соответственно). Это приводит к тахикардии (что компенсирует снижение ударного объема). Затем следует сужение сосудов в чревном сосудистом русле, что увеличивает венозный возврат к сердцу.

При ортостатической непереносимости высвобождение адреналина и норадреналина вызывает выраженную тахикардию, которая проявляется в виде сердцебиения, одышки и боли в груди (общие симптомы «длительного COVID»). Очень высокий уровень катехоламинов может привести к парадоксальному расширению сосудов, прекращению симпатической активности и активации блуждающего нерва, что приводит к гипотензии, головокружению и, в конечном итоге, обморокам (PMID: 33243837).

В Immunologic Research (PMID: 33786700) описана серия случаев POTS с участием 20 пациентов. В это исследование были включены в общей сложности 20 пациентов (70% женщины), средний возраст 40 (возрастной диапазон 25–65) лет. У шести пациентов были ранее существовавшие незначительные вегетативные симптомы, такие как периодическое головокружение, обмороки или сердцебиение, а у 4 пациентов в анамнезе были сотрясения мозга. До COVID-19 ни у кого из них не было хронической ортостатической непереносимости, и все пациенты были полностью функциональны и трудоспособны.

После перенесенной инфекции COVID-19 у большинства пациентов наблюдалась хроническая усталость, постуральная тахикардия, ортостатическая гипотензия, головокружение и непереносимость физических нагрузок. Все пациенты получали немедикаментозную и фармакологическую терапию вегетативной дисфункции и сопутствующих состояний. Через 6-8 месяцев после COVID-19 у 85% пациентов наблюдались остаточные вегетативные симптомы, а 60% пациентов так и не смогли вернуться к работе.

Интересно, что почти у трети пациентов в этой серии случаев были подтверждены легкие отклонения при исследовании сердечно-легочной деятельности, а у 20% были выявлены аномальные маркеры аутоиммунитета или воспаления, что позволяет предположить, что пациенты со стойкими сердечно-сосудистыми и неврологическими симптомами после COVID-19 могут имеют основной аутоиммунный и/или воспалительный фон, который влияет на сердечно-легочную, нервную и иммунную системы. Это согласуется с мнением, что аутоиммунитет является одним из основных механизмов патофизиологии POTS. В ранних своих исследованиях ученые продемонстрировали, что пациенты с POTS имели более высокую распространенность аутоиммунных маркеров, таких как антинуклеарные и антифосфолипидные антитела, и коморбидных аутоиммунных заболеваний, включая тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит и целиакию. Хотя этиология вегетативных расстройств после COVID-19 в значительной степени неизвестна, возможно, что антитела, генерируемые SARS-CoV-2, перекрестно реагируют с компонентами вегетативных ганглиев, вегетативных нервных волокон, рецепторов, связанных с G-белками, или другими нейрональными или сердечно-сосудистыми рецепторами, которые могут привести к дисфункции вегетативной нервной системы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, связаны ли вегетативные расстройства после COVID-19 с аутоиммунитетом и какой тип антител или цитокинов может опосредовать аутоиммунный и/или воспалительный процесс.

Таким образом, в группу риска по POTS после перенесенного COVID-19 входят подростки, переносящие гормональные перестройки пубертатного возраста, женщины с вегето-сосудистыми нарушениями, лица с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями. Данным категориям граждан необходимо тщательное врачебное наблюдение и не менее тщательный самоконтроль своего состояния здоровья.

Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда WhiteProduct желают вам здоровья!


Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз
Заказ
Оформите заказ, наш сотрудник свяжется с вами для уточнения деталей.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз