Поражение суставов после перенесенного COVID-19: вирусный реактивный артрит

24 Ноября 2021

Артралгия — боль в суставе/суставах, один из симптомов, возникающий у пациентов с COVID-19 и присутствующий в 14,9% случаев. Однако данных о ревматических и воспалительных проявлениях (например, артрите) мало.

Спондилоартропатии представляют собой гетерогенную группу воспалительных заболеваний суставов, которые имеют общие клинические проявления, такие как боль в спине, асимметричный периферический артрит, теносиновит, дактилит, энтезит и аутоиммунные заболевания суставов, ассоциированные с человеческим лейкоцитарным антигеном B27 (HLA-B27): анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, реактивный артрит, синдром Рейтера, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (энтеропатический артрит), рецидивирующий увеит, ювенильный ревматоидный артрит. 

Реактивный артрит возникает после перенесенной инфекции и чаще всего для этого требуется от одной до четырех недель. Реактивный артрит вызывается внесуставной инфекцией, отсутствующей в синовиальной жидкости сустава. Как правило, заболевание возникает вторично по отношению к инфекциям, передаваемым половым путем или после перенесенных кишечных инфекций. Обычными возбудителями являются Chlamydia trachomatis, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae и Escherichia coli . Реактивный артрит также может возникать после некоторых инфекций дыхательных путей, например, вызванной Chlamydia pneumoniae. Чаще заболевание встречается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. У 30-50% пациентов имеется ассоциированный HLA-B27. 

Однако не только бактериальные, но и вирусные инфекции также могут стать причиной реактивного артрита. Вирусные инфекции — известная причина острой артралгии и артрита; моноартикулярные артриты могут возникать после заражения различными патогенами, включая вирус гепатита B, вирус гепатита C, парвовирус, вирус Эпштейна-Барра, ВИЧ, альфавирус (например, вирус чикунгунья) и вирус Зика. Диагноз вирусного артрита сложно подтвердить. На сегодняшний день примерно 1% всех случаев острого воспалительного артрита имеет вирусное происхождение.

SARS-CoV-2 не стал исключением. В настоящее время предполагается, что инфекция COVID-19 поражает опорно-двигательный аппарат на постинфекционной стадии, особенно суставы, вызывая острый реактивный артрит. Поражение суставов при реактивном артрите может быть либо моноартритом (поражен один сустав), либо олигоартритом (поражено 2-3 сустава). Как и другие спондилоартропатии, реактивный артрит имеет тенденцию поражать нижние конечности, может проявляться энтезитом (воспаление в месте прикрепления к кости сухожилия, связки или суставной капсулы) и дактилитом (воспаление пальцев). Есть несколько опубликованных случаев возникших реактивных поражений суставов, ассоциированных с вирусом SARS-CoV-2.

В журнале RMD Open (Reumatic&Musculoskeletal Diseases) в 06.2020 года описан мужчина в возрасте 50 лет, который был госпитализирован с пневмонией COVID-19. Через три недели у него развился острый двусторонний артрит лодыжек вместе с легким энтезитом правого ахиллова сухожилия. Артроцентез левой лодыжки выявил воспалительную жидкость. Нестероидные противовоспалительные средства и внутрисуставные инъекции кортикостероидов привели к улучшению его состояния (DOI: 10.1136 / rmdopen-2020-001350).

В Journal of Medical Virology от 11.07.2020года был опубликован второй случай реактивного артрита, возникшего вторично по отношению к инфекции COVID-19. Пациентом был 73-летний мужчина с множественными сопутствующими заболеваниями, положительным результатом теста (ПЦР) на COVID-19. Через восемь дней после завершения лечения у него развился реактивный артрит в первом левом плюснефалингеальном, проксимальном и дистальном межфалингеальных суставах (https://doi.org/10.1002/jmv.26296). 

В августе 2020 года в Cureus Journal of Medical Science опубликован третий случай с 37- летней женщиной, которая обратилась по острой боли в правом запястье через 12 дней после положительного результата теста на SARS-CoV2. Пациентка была госпитализирована, обследована, выявлен реактивный артрит, тендинит запястья, вторичный по отношению к ее инфекции SARS-CoV2. Ее также пролечили нестероидными противовоспалительными средствами и выписали с улучшением. Однако через две недели после выписки она обратилась к физиотерапевту. За две недели интенсивность ее боли уменьшилась, однако пациентка по-прежнему жаловалась на перемежающуюся болезненность тыльной стороны правой кисти и запястья. Подвижность правой руки и пальцев была несколько ограничена из-за боли, но не из-за отека. Была предписана поддержка правого запястья, чтобы свести к минимуму движение, способствующее развитию тендинита. Через две недели пациентка снова обратилась к врачу. Боль в руке и запястье уменьшились, однако она по-прежнему жаловалась на болезненность тыльной стороны запястья и кисти, особенно суставов пальцев. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата правой руки и запястья показало воспаление вокруг сухожилий сгибателей и разгибателей правой руки. Пациентке назначили обезболивающее для купирования боли. (DOI: 10.7759 / cureus.9698)


 МРТ правой руки с контрастом, осевой вид.

Воспалительные отечные изменения, окружающие сухожилия разгибателей второго, третьего и четвертого отделов (белые стрелки) и, в меньшей степени, пятого и шестого отделов разгибателей. Второй, третий и четвертый отделы разгибателей с умеренным синовиальным усилением, вовлекающим оболочки сухожилий.

Четвертый случай, опубликованый в журнале JCR: Journal of Clinical Rheumatology в сентябре 2020 года, произошел с 47-летним мужчиной (Индия), который за неделю до болей в правом суставе заразился COVID-19. Он поступил с трехдневной историей прогрессирующей боли в правом колене, отека и боли в головке полового члена. При осмотре его правое колено было болезненным с большим выпотом; отмечалась легкая эритема и припухлость головки полового члена. Результаты анализов на ВИЧ, сифилис, хламидиоз и гонорею были отрицательными. Рентгенограмма правого колена в переднезаднем отделе выявила выпот над надколенником справа с легкими остеоартритическими изменениями. При диагностической артроскопии было извлечено 120 мл мутной жидкости. Лабораторная диагностика инфекций была отрицательна. Мужчине выставлен диагноз реактивного артрита на фоне инфекции COVID-19. Его лечили селективным ингибитором СОХ-2 и внутрисуставно вводили глюкокортикостероид с улучшением (doi: 10.1097/RHU.0000000000001560).



A: большой выпот в правом колене. Стрелка указывает на выпот в правом колене.
B: рентгенограмма правого колена, показывающая правый надколеннический выпот с легкими остеоартритическими изменениями. Стрелка указывает на супрапателлярный выпот, а острие стрелки указывает на сужение суставной щели.

В журнале The Lancet Rheumatology 05.10.21г. опубликован случай реактивного артрита у белой женщины в возрасте 58 лет, у которой было нетяжелое проявление COVID-19, и ее лечили только парацетамолом (DOI: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30348-9). Через 25 дней после продрома инфекции (артралгии, лихорадки, кашля, тошноты, диареи и дисгевзии) возник артрит голеностопного сустава; лабораторные тесты показали небольшое увеличение С-реактивного белка, относительную лимфопению, сохранные функции печени и почек, маркеры аутоимунных заболеваний были отрицательны. Кроме того, было проведено тестирование на человеческий лейкоцитарный антиген-B27, чтобы исключить предрасполагающие факторы, поскольку он тесно связан со спондилоартропатиями. На УЗИ была обнаружена синовиальная гипертрофия в переднем и боковом кармане большеберцовой кости с оценкой 2 баллов по силовому допплеровскому сигналу (по шкале OMERACT), выявлены признаки тендинита ахиллова сухожилия. Женщина была пролечена нестероидными противовоспалительными препаратами с эффектом. Мазок из носоглотки дал отрицательный результат на SARS-CoV-2 через 30 дней после появления первых симптомов. Для подтверждения был взят второй мазок из носоглотки через 7 дней после последнего отрицательного мазка. Начальные симптомы лихорадки, кашля, тошноты, диареи и дисгевзии постепенно улучшались, пока они полностью не исчезли в течение 30 дней. В частности, лихорадка (от 38 ° C до 39 ° C) и кашель длились около 10 дней, тошнота и диарея — около 3-4 дней, а дисгевзия — около 20 дней. Артралгия разрешилась после нестероидных противовоспалительных средств, но ультразвуковое исследование было без положительной динамики и через 30 дней после фармакологического лечения: синовит все еще присутствовал, даже при отсутствии боли. На момент публикации статьи женщина еще продолжала лечение.

28.11.2020 года в Cureus Journal of Medical Science (PMID: 33409010) вновь опубликовали случай ревматоидного артрита, теперь уже у 39-летней женщины, у которой после выздоровления от инфекции COVID-19 был обнаружен артрит мелких суставов рук. Через три недели после начала инфекции SARS-CoV-2 у нее внезапно начались боли в дистальных межфаланговых и проксимальных межфаланговых суставах рук. Боль в пятом межфаланговом суставе левой руки была связана с покраснением, отеком и ограничением движений. Обследование руки показало болезненность в межфаланговых суставах второго и третьего пальцев и в межфаланговом суставе пятого пальца правой руки. У нее также была болезненность во втором межфаланговом суставе и болезненность, отек и уменьшение объема движений в межфаланговом суставе пятого пальца левой руки. Пациентка получала нестероидный противовоспалительный препарат в течение двух недель, после чего боль и отек исчезли через несколько дней. При дальнейшем наблюдении, через два месяца после приема последней дозы нестероидного противовоспалительного средства, состояние пациентки было нормальным, боли и отеков больше не отмечалось.

Чуть позже в Herald Scholarly Open Access 22.12.2020 года опубликовано еще одно сообщение о случае с 34-летним мужчиной, у которого развился реактивный артрит через несколько дней после заражения вирусом SARS-CoV-2. (DOI: 10.24966 / CSMC-8801/100101). У пациента был положительный результат на инфекцию COVID-19 из мазка из носоглотки. Учитывая легкую форму болезни, пациент находился дома в режиме самоизоляции. Через десять дней у него появилась сильная боль в правом коленном суставе. При МРТ пораженного сустава был выявлен небольшой выпот (вторичный по отношению к воспалению) в надколенниково-бедренном отделе, выставлен диагноз «реактивный артрит», назначены нестероидные противовоспалительные препараты, внутрисуставно был введен глюкокортикостероид с положительной динамикой в течении заболевания. Его симптомы полностью исчезли в течение следующих десяти дней.

Лечение острого реактивного артрита включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве терапии первой линии, что и применялось в лечении представленных случаев.

Таким образом, вирусный артрит после перенесенной коронавирусной инфекции встречается не столь редко и является патологией, требующей повышенного внимания как со стороны пациента, так и со стороны врачей.

Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!


Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз
Заказ
Оформите заказ, наш сотрудник свяжется с вами для уточнения деталей.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз