Коронавирусная инфекция у пациентов с сахарным диабетом. Опасная комбинация

Сахарный диабет — это целая группа заболеваний, связанных с хроническим повышением уровня глюкозы крови, которое обусловлено недостаточной выработкой инсулина или его неэффективным действием.

Сахарный диабет 1 типа развивается в тех случаях, когда из-за разрушения клеток поджелудочной железы, развивается абсолютный дефицит инсулина.

При сахарном диабете 2 типа нарушается процесс усвоения глюкозы клетками, так как рецепторы клеточных мембран становятся нечувствительными к действию инсулина и развивается так называемая инсулинорезистентность. В дальнейшем повреждаются клетки поджелудочной железы и состояние усугубляется дефицитом инсулина. Нарушения обменных процессов провоцируют патологические изменения в различных органах и системах.

Сахарный диабет — тяжелое хроническое заболевание, распространенность которого во всем мире продолжает неуклонно расти. Еще 25 лет назад численность больных сахарным диабетом в мире не превышала 130 млн. человек; в 2019 году их количество увеличилось до 463 млн, а к 2040 году общая численность людей, живущих с сахарным диабетом в мире, может достигнуть 700 млн. человек.

Около половины людей, живущих с сахарным диабетом 2 типа, ничего не знают о своем заболевании, что приводит к его прогрессированию и тяжелым осложнениям. Часто от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза могут пройти годы.

Краткая историческая справка о сахарном диабете

Диабет — одна из древнейших болезней, известных человечеству, описание проявления которой обнаружили в древних рукописях и в ранних медицинских текстах. В древних египетских медицинских текстах, написанных около 1550 года до нашей эры, описывается болезнь, при которой «теряется слишком много мочи». Римский врач Аратеус, который жил во втором столетии до нашей эры и дал название «диабет» этой болезни, которое в переводе с греческого обозначает «сифон» или «протекать». То есть этим термином отражается один из типичных симптомов диабета — потеря жидкости с мочой, обильное мочеиспускание. Аратеус писал, что тело больного диабетом «уходит» с мочой. Он также писал: “Диабет — загадочная болезнь”. Это высказывание справедливо и сегодня, т.к. причина диабета остается во многом невыясненной и, особенно, его поздних осложнений. В XVII веке врач Томас Виллис впервые обнаружил сладкий привкус мочи у больных диабетом, что потом использовалось врачами для диагностики этой болезни. На этой основе был «разработан» метод диагностики диабета: предлагалось помочиться рядом с муравейником и если муравьи потянутся к моче, значит она содержит сахар. Также было добавлено к слову диабет сахарный, отражающий потерю сахара с мочой. Следовательно, выражение “сахарный диабет” обозначает, фактически, “истекающий сахаром” или “теряющий сахар”, что отражает одну из характерных черт заболевания — потерю сахара с мочой. В 1889 году Пауль Лангерганс обнаружил при микроскопическом исследовании поджелудочной железы характерные скопления клеток, которые назвал “островками”, но их значение для организма объяснить не смог. Меринг и Минковский в 1889 г. вызвали у животных сахарный диабет, удалив поджелудочную железу. В 1921 г. исследователям Бантингу и Бесту удалось получить из ткани поджелудочной железы инсулин, который у собаки с сахарным диабетом устранял признаки болезни. В 1922 г. инсулин впервые был с успехом использован для лечения больного сахарным диабетом. В 1960 г. была установлена химическая структура инсулина человека, в 1976 г. из инсулина свиньи был синтезирован человеческий инсулин, а в 1979 г. был осуществлен полный синтез человеческого инсулина методом генной инженерии. А в настоящее время для лечения диабета применяется не только человеческий синтетический инсулин, но и синтетические аналоги человеческого инсулина, которые обладают улучшенными, по сравнению с инсулином человека, качествами как лекарства.

Причины развития сахарного диабета 1 и 2 типа различные. Для 1 типа они точно не установлены, но специалисты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) чаще всего называют следующие:

• Вирусные инфекции: краснуха, ветрянка, вирус Коксаки и другие.

• Непродолжительное грудное вскармливание.

• Раннее кормление ребенка коровьим молоком (искусственное вскармливание или раннее введение коровьего молока в рацион питания ), которое содержит особенное вещество белковой природы, способствующее образованию антител к клеткам поджелудочной железы.

• Генетические факторы.

Факторы, которые могут стимулировать развитие сахарного диабета 2 типа (СД 2) делятся на те, которые невозможно изменить (немодифицируемые) и те, на которые можно повлиять (модифицируемые).

К первым (немодифицируемым) относятся:

• Генетическая предрасположенность. Если у ребенка оба родителя болеют СД2, то вероятность развития заболевания у него составляет от 60 до 100%. Если один из родителей, то риск развития болезни уменьшается до 30-80%.

• Возраст. Риск развития диабета 2 типа увеличивается с возрастом.

• Этническая принадлежность: азиаты, латиноамериканцы, африканцы подвержены большему риску, чем другие группы.

• Другие группы риска:

1. женщины с избыточной массой тела во время беременности;

2. женщины с нарушениями обмена углеводов во время беременности (гестационный сахарный диабет);

3. женщины, у которых родились дети с массой 4 кг и более;

4. женщины, у которых были самопроизвольные аборты, врожденные пороки у детей и другие осложнения.

Восемь факторов риска диабета 2 типа, на которые можно повлиять (модицифицируемые), чтобы снизить вероятность заболевания:

1. Масса тела. У людей с избыточным весом или ожирением риск развития сахарного диабета 2 типа выше, чем у людей с нормальной массой тела. Определить вероятность развития болезни можно с помощью вычисления ИМТ (индекса массы тела). ИМТ от 18,5 до 24,9 — это норма. Чем выше ИМТ, тем выше риск заболевания. Так, при ИМТ от 25 до 29,9 (избыточный вес) риск заболеть повышается вдвое, а при ИМТ от 30 до 34,9, что соответствует ожирению 1 степени, тот же риск развития диабета 2 типа увеличивается уже в 5 раз. Если добавить к нему хотя бы один немодифицируемый фактор, например, наследственность, то избежать сахарного диабета будет достаточно сложно.

2. Питание. Высокая калорийность, большое количество легкоусваиваемых углеводов и насыщенных жиров животного происхождения, «фаст-фуд» — особенности современного рациона, которые становятся опасными для жизни. Они могут привести не только к сахарному диабету, но и к гипертонии, инсультам, инфарктам. Известно, например, что ежедневное употребление сладких газированных напитков — повышают риск развития сахарного диабета 2 типа на 83%.

3. Недостаточная физическая активность. В РФ около 70% мужчин и 86% женщин ведут малоактивный образ жизни, что повышает вероятность заболевания в 3 раза, по сравнению с людьми, которые достаточно двигаются.

4. Стресс. Хронические негативные переживания могут провоцировать нарушения обмена углеводов, и в последствии, СД 2 типа.

5. Курение, активное и пассивное. Исследование, которое длилось 20 лет показало, что стадия предиабета выявляется у 22% курильщиков и у 11,5% некурящих людей. Среди пассивных курильщиков тех, кто может заболеть СД больше, чем среди бросивших курить.

6. Алкоголь. Отказ от злоупотребления алкоголем снижает риск развития СД 2 типа на 30%.

7. Нарушения сна. При нарушении режима сна нарушение обмена глюкозы могут выявляться уже через неделю.

8. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония, атеросклероз, нарушения жирового обмена, поликистоз яичников и другие.

Как снизить риск развития диабета 2 типа? В 90% случаев за развитие СД2 отвечают такие факторы, как ожирение, неправильное питание и недостаточная физическая активность. Необходимо держать их под контролем, чтобы снизить вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Для предупреждения распространения СД проводится диагностика ранних нарушений углеводного обмена. Американская Ассоциация Диабета рекомендует проводить регулярный скрининг гликемии всем взрослым с ИМТ более 25 кг/м², сочетающийся с любым из дополнительных факторов риска.

Людям с нормальной массой тела желательно начинать регулярное обследование после 45 лет. Если показатели обмена глюкозы в норме, то достаточно повторять анализы 1 раз в 3 года, при подозрении на нарушения — 1 раз в год или чаще.

Диагностический порог сахарного диабета — выявление глюкозы в венозной крови натощак на уровне 7 ммоль/л, случайного уровня — 11,1 ммоль/л, а гликированного гемоглобина — 6,5% и выше.

Симптомы сахарного диабета:

• постоянная усталость, слабость, не проходящая даже после восстановления режима сна и бодрствования. Постоянная усталость снижает активность и работоспособность человека, ухудшая его самочувствие. Кроме того, может быть симптомом поражения почек (диабетическая нефропатия);

• чувство голода, не проходящее после обычного приема пищи (полифагия);

• потеря/снижение чувствительности или онемение конечностей (диабетическая полинейропатия);

• сильная сухость во рту, жажда (человек выпивает от 4 до 6 литров воды в сутки) (полидипсия);

• частое мочеиспускание (полиурия);

• расплывчатое или нечеткое зрение, снижение остроты зрения, слепота (диабетическая ретинопатия, диабетическая катаракта);

• потеря веса без объективных причин (диета, физ.нагрузки);

• длительное заживление ран, царапин, язвочек, особенно на нижних конечностях (диабетическая стопа);

• сухость кожи;

• появление глюкозы и кетоновых тел в моче. 

А что происходит с человеком, больным диабетом, во время ОРВИ? 

Когда люди, живущие с диабетом, заболевают, их тела реагируют выбросом гормонов для борьбы с заболеванием. Высвобождение этих гормонов может быть спровоцировано различными состояниями, например, инфекционными болезнями (ОРВИ, бронхит, пневмония, инфекции мочевой системы, кишечные инфекции и т.д.), сердечно-сосудистыми ишемическими событиями, обезвоживанием и т.д.

Гормоны, которые высвобождаются во время заболевания, могут повышать уровень сахара в крови, в то же время мешая инсулину снизить этот показатель. У людей, живущих с диабетом, даже легкое заболевание может привести к опасно высокому уровню сахара в крови. Это может привести к угрожающим жизни осложнениям, таким как диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние.

Во время болезни может потребоваться дополнительная доза инсулина, поскольку уровень сахара в крови может подниматься, даже если пациент не может есть и пить.

Необходимо обратить внимание на развивающиеся симптомы диабетического кетоацидоза:

• повышение уровеня сахара в крови более 15 ммоль/л (270 мг/дл);
• появление кетонов в моче;
• мучает жажда.

!!!! И немедленно обратиться за помощью, если:

• У вас возникла рвота: вырвало несколько раз подряд (невозможно удерживать еду и жидкость более 6 часов);
• Вы стали часто дышать, а изо рта «фруктовый» запах;
• Возникла боль в животе;
• Спутано сознание (вялость, сонливость)  .

Людям, живущим с диабетом, необходимо обратиться к специалисту:

• Если они не уверены, как лучше поступить в сложившейся ситуации;

• Если их вырвало несколько раз подряд (невозможно удерживать еду и жидкость более 6 часов), поскольку у них может быстро развиться обезвоживание;

• Если их уровень сахара в крови остается высоким более 24 часов;

• Если у них развиваются симптомы, присущие их началу диабетического кетоацидоза.

Общие рекомендации по управлению диабетом во время заболевания

Если человек с диабетом заболел, необходимо соблюдать следующие шаги, даже если уровень сахара в крови находится в пределах целевых значений:

• Принимайте препараты от диабета, как обычно. Применение инсулина не должно прекращаться ни при каких условиях;

• Проверяйте уровень сахара в крови каждые 4 часа, записывайте результаты;

• Пейте больше (бескалорийной) жидкости (от 120 до 180 мл каждые 30 минут для предотвращения обезвоживания) и старайтесь есть, как обычно;

• Измеряйте вес ежедневно. Потеря веса при нормальном питании — признак высокого уровня сахара в крови;

• Измеряйте температуру тела каждое утро и вечер. Лихорадка может быть признаком инфекции.

Рекомендации для людей с сахарным диабетом 1 типа.

В период заболевания:

• Применение инсулина не должно прекращаться ни при каких условиях!

• Может потребоваться повышение дозы инсулина и может потребоваться введение дополнительных доз инсулина короткого действия для снижения уровня сахара в крови;

• Уровень сахара в крови должен контролироваться как минимум каждые 4 часа;

• Необходимо выпивать достаточное количество несладких напитков;

• Идеальный уровень сахара в крови должен составлять 6-10 ммоль/л (110-180 мг/дл);

• При появлении кетонов в моче необходимо обратиться к врачу (тест на кетоны положительный).

Рекомендации для людей, живущих с сахарным диабетом 2 типа.

Людям, живущим с сахарным диабетом 2 типа, необходимо контролировать, не развились ли у них следующие симптомы, которые могут свидетельствовать о высоком уровне сахара в крови:

• Жажда/сухость во рту;

• Частое или обильное мочеиспускание (может приводить к обезвоживанию);

• Усталость;

• Потеря веса.

Рекомендации для людей с сахарным диабетом 2 типа на таблетках:

Если человек с СД 2 типа принимает метформин в таблетках, может потребоваться их временная отмена. Как правило, такая рекомендация целесообразна при тяжелой инфекции или обезвоживании.

Если необходимо прекратить прием метформина, должно быть назначено альтернативное лечение на период, пока прием метформина будет нельзя возобновить (эта мера может включать как другие противодиабетические таблетки, так и в некоторых случаях инсулин, в зависимости от индивидуального уровня повышения сахара в крови).

Люди на других пероральных противодиабетических средствах могут быть обеспечены оборудованием для измерения уровня сахара в крови, чтобы убедиться, что их уровень сахара в крови не снизится слишком сильно (гипогликемия) и для рутинного контроля их диабета. Во время болезни, как правило, уровень сахара в крови повышается. Люди с СД 2 типа должны использовать результаты измерения уровня сахара в крови, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в диапазоне между 6 и 10 ммоль/л (110 и 180 мг/дл). Им может потребоваться как минимум 2 измерения уровня сахара в крови в день.

Рекомендации для людей с сахарным диабетом 2 типа на инсулине:

Люди с сахарным диабетом 2 типа на инсулине должны быть обеспечены приборами для измерения уровня сахара в крови дома. Цель состоит в поддержании уровня сахара в крови в диапазоне между 6 и 10 ммоль/л [110 и 180 мг/дл].

• Если уровень сахара в крови остается выше 10 ммоль/л [180 мг/дл], необходимо увеличить дозу инсулина. Зачастую требуются дополнительные измерения уровня сахара в крови. Измерение должно проводиться каждые 4 часа, особенно, если уровень сахара в крови высокий (15 ммоль/л [270 мг/дл]).

• Кетоны: если уровень сахара в крови высокий (15 ммоль/л [270 мг/дл]), может быть необходимо провести тест на наличие кетонов в моче. Если он положительный, необходимо обратиться к врачу.

Сахарный диабет на фоне текущей коронавирусной инфекции является фактором риска развития тяжелой пневмонии и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти.

Во временных методических рекомендациях МЗ РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (Версия 9 (26.10.2020)) описаны особенности течения коронавирусной инфекции у пациентов с сахарным диабетом, даны рекомендации по ведению таких пациентов на дому и в условиях стационара.

В качестве специфической профилактики COVID-19 рекомендовано применение препаратов альфа-интерферона. При легком течении COVID-19 пациенту с сахарным диабетом рекомендуется учащение контроля глюкозы крови каждые 4-6 ч с расширением питьевого режима до 2-3 литров в сутки с учетом сопутствующих заболеваний. Необходимо продолжить текущую сахароснижающую терапию.

При повышении глюкозы крови необходимо усилить терапию сахарного диабета. При гликемии выше 13-15 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче и добавить инсулин длительного действия (под контролем эндокринолога или в условиях стационара). При появлении кетонов в моче необходимо обратиться к врачу!

При среднетяжелом течении COVID-19 и появлении респираторных симптомов (лечение только в условиях стационара):

• Необходимо отменить прием метформина, агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), препаратов сульфонилмочевины;

• Контроль гликемии проводится каждые 3-4 ч, контроль кетонов в моче 1-2 раза в день, проводится оценка содержания лактата;

• При гликемии выше 15,0 ммоль/л показано назначение инсулина короткого типа действия или базис-болюсной инсулинотерапии.

Тяжелое течение COVID-19 характеризуется прогрессированием дыхательной и полиорганной недостаточности (лечение только в условиях стационара):

• Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента и течением заболевания;

• Отменяются все сахароснижающие препараты, кроме инсулина; назначается непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия с помощью инфузомата;

• Проводится контроль гликемии (сахара крови) ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л или каждые 3 ч при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости введения инсулина, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови проводится 2 раза в день.

Особенности лечения COVID-19 у пациентов сахарным диабетом:

1. Пациенты с сахарным диабетом находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции. При среднетяжелом и тяжелом течении рекомендуется назначение антибактериальной терапии в сочетании с этиотропной терапией COVID-19.

2. При назначении комбинированной терапии ингибиторами протеаз ВИЧ и глюкокортикоидов следует ожидать повышения гликемии. Необходимо проводить контроль каждые 3 часа, увеличить скорость подачи инсулина по данным контроля гликемии (доза инсулина может быть увеличена в 2-3 раза в сравнении с исходной).

3.  Для пациентов с сахарным диабетом характерно более быстрое развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Обосновано ранее назначение моноклональных антител для терапии цитокинового шторма. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров интерлейкинового воспаления для своевременного назначения терапии

4. Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих схем лечения.

При выписке пациентов с сахарным диабетом из стационара:

• необходимо продолжить терапию препаратами инсулина на время периода самоизоляции;

• возможно возобновление прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ2 через 2 недели в случае полного выздоровления;

• необходимо продолжить прием антикоагулянтов до полного выздоровления.

Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!